Ana sayfa
            
           Konular
     
      Sunular
        
   Sempozyum

Linkler

 

AKUT APANDİSİT

                                                                                                                                                    Dr. Mustafa YILDIZ

EPİDEMİYOLOJİ:

Hayatın herhangi bir döneminde popülasyonun %6’sı apandisit geçirir ki bu da yılda 1000 kişi başına 1 vaka insidansına sahiptir. ABD’de yıllık olarak 1.000.000 hastane günü akut apandisit vakasına rastlanır ki bu önemlidir. Ne yazık ki akut apandisit tanısı oldukça güç olabilir. Yanlış tanısı acil hekimlerine karşı yanlış tanı nedeniyle açılan davaların başarılı olmasına sebep olmaktadır.

 

PATOFİZYOLOJİ:

Ak. Apandisit muhtemelen lumenin obstruksiyonuyla başlar. Obstruksiyon yiyecek maddeleri, adezyonlar veya lenfoid hiperplaziden kaynaklanabilir. Obstruksiyona rağmen mukozal sekresyon devam eder ve intraluminal basınçta artışa yol açar. Bu basınç venöz ve lenfatik drenajı tıkayarak  kapiller perfüzyon basıncını aşırı arttıracaktır. Vasküler uyumlulukta olduğu gibi epitelyal mukoza hasarlanmaya başlayarak, barsak florasıyla bakteriyel invazyona izin verecektir. Artan intraluminal basınç daha sonra ödem ve inflamatuvar yanıtı daha da arttırır. Bu artan basınç doku infarktı ve arteryel spazma yol açar. En sonunda perforasyon oluşur enfekte apendiksiyal içerik peritona boşalır.

Ak. Apandisit’in klinik gidişini ve presantasyonunu anlamak için apendiksin anatomik farklılıklarını ve inervasyonunu gözönüne almak önemlidir. Muhtemelen başlangıç luminal gerilim apendiksten visseral afferent ağrı liflerini tetikler ki bu onuncu torasik vertebradan spinal korda girer. Visseral afferent inervasyonun karekteristiğinde olduğu gibi bu ağrı genellikle zayıf lokalize edilir ve yaygındır. 10. torasik seviyedeki bu afferent liflerin anatomik düzeyi üzerine kurulan ağrı hasta tarafından epigastrik veya periumbilikal bölgede hissedilir. İnflamatuvar proçes devam eder, apendiksiyal seroza ve komşu yapılar inflame olur. Bu inflamasyon peritoneal yapıları inerve eden somatik ağrı fibrillerini uyarır ve tipik olarak sağ alt kadran ağrı lokalizasyonunu sağlar. Klinisyen Ak. Apandisit ağrısının presantasyonu dışında pek çok istisnaları olduğundan uyanık olmalıdır. Bu istisnalar daha ziyade apendiksin anatomik lokalizasyonunun değişkenliğine bağlıdır. 40 yıllık bir periyotta insan  apendiks örneğiyle yapılan bir çalışmada  (71.000 kişide) apendiksin %26 retroçekal olduğu ve %4’de sağ üst kadranda lokalize olduğu tespit edilmiştir. Retroçekal apandisitlerde de Ak. Apandisit ağrısı daha çok sağ alt kadrana lokalizedir. Benzer olarak hamile hastalarda, gebe uterusun apandisiti yerinden ayırmasıyla ağrı sağ alt kadrana presente olabilir. erkek hastalarda, retroileal apandisit üreter irritasyonuyla testis ağrısına neden olabilir. pelvik apandisit mesane veya rektumu irrite edip; idrar yaparken ağrı ve suprapubik ağrıya neden olabilir veya defekasyonu hassas olabilir. Bu değişik anatomik varyasyonlar, ak. Apandisitin teşhisini güçleştirmektedir.

 

KLİNİK PREZENTASYON:

Öykü: Ak.Apandisitin primer semptomu abdominal ağrıdır. Yaklaşık olarak apandisitli hastaların ½’si veya 2/3’de klasik patern değişen ağrıdır. Bu ağrının başlangıçtaki lokalizasyonu zordur ve belirsizdir, erken olarak periumbilikal ve epigastrik bölgede başlar. Hastalar bu rahatsızlığı sindirim güçlüğü ile tanımlayabilirler ve defakasyon ile gaz yapma ihtiyacı hissedebilirler. Hastalık ilerledikçe tipik sağ alt kadran ağrısı daha çok lokalize olur. Muayenesinde abdominal ağrı olup Ak.Apandisitten şüphelenilen ve karekteristik olarak akut apandisitin sık klinik bulguları olanlarda bir seri çalışma yapılmış. Bu analizde sağ alt kadran ağrısının Ak.Apandisit tanısında sensivitesi %81, spesifitesi %53 bulunmuş. Benzer olarak ağrının periumbilikal başlayıp, sağ alt kadrana inmesinin Ak.Apandisit tanısında sensivitesi %64, spesifitesi %82 olarak bulunmuş.

Abdominal ağrıya ilave olarak, anoreksiya, bulantı ve kusma semptomları Ak.Apandisitin klasik triadını içerir. Bu semptomlar Ak.Apandisitte abdominal ağrıyla olan ilk ataktan sonra tipik olarak görünürler. İştahsızlık çok yaygın semptomdur ve sensivitesi 568, spesifitesi %36’dır. Ak.Apandisitte kusma çok değişkendir, Ak.Apandisit’li hastaların yarısından fazlasında görülebilir. Ama abdominal ağrıyla kusma arasında Ak.Apandisit’in ayırıcı tanısında ilişki henüz saptanamamıtır. Tabloda Ak.Apandisit’le ilgili semptomların sensivite ve spesifiteleri özetlenmiştir.

 

Prosedür

sensivite spesifite

Sağ alt kadran ağrısı

0.81 0.53

Rijidite

0.27 0.83

Migrasyon

0.64 0.82

Kusmadan önce ağrı

1.00 0.64

Psoas bulgusu

0.16 0.95

Ateş

0.67 0.79

Rebaund

0.63 0.69

Guarding

0.74 0.57

Öncesinde benzer ağrı olmaması

0.81

0.41

Rektal hassasiyet

0.41 0.77

İştahsızlık

0.68 0.36

Bulantı

0.58 0.37

Kusma

0.51 0.45

 

Fizik Muayene: Öykü gibi, Ak.Apandisit’li hastalarda fizik muayenedeki bulgulara güvenilmelidir. Ak.Apandisit’in erken hastalarda lokalize edilemeyebilir. Hastalığın gidişinde Mc Burney noktası üzerinde özellikle derin palpasyonda hassasiyet gelişir. Bu nokta umbilikus ile SİAS arasında çizilen çizginin orta noktasının hemen altındadır. Sol alt kadran palpasyonu ile sağ alt kadranda ağrı olabilir (rowsing işareti). Subjektif ağrı apendiksin anatomik pozisyonuna göre değişik derecede hassasiyet gösterir. Şayet hastada pelvik apendiks varsa rektal muayenede güçlü ağrı olabilir. retroçekal apendiks sağ yanda palpasyonda çekum üzerinde hafif ağrı hissedilir. Fizik muayenedeki ribaund, istemli defans, inflame bölge üzerinde muskuler rijidite ve rektal muayenede hassasiyet olması Ak.Apandisit’in tanısında yardımcı ilave kompanentlerdir. Bunların spesifitesi ve sensivitesi açıkladığımız gibidir.

Ak.Apandisit’in teşhisini içeren özel manevralar psoas ve obturator işaretleridir. Psoas testinde; sol tarafına yatırılmış hastada kalça ekleminden fleksiyon halinde olan sağ alt ekstremite birden ekstansiyona getirilirse sağ alt kadranda ve karın duvarının sağ yarısında şiddetli ağrı oluşur. Obturator testinde; fleksiyon halindeki bacağın içe rotasyon yaptırılmasıyla hastanın ağrı hissetmesi Ak.Apandisit lehine bir bulgudur.

Ak.Apandisit’te ateş nispeten geç ortaya çıkan bir bir bulgudur. Ağrının ilk atağında hastalarda ısı normal olabilir. Isı artması hastalığın gidişinde ve genelde 1 veya 2ºC artabilir. Isı 39º C üzerinde olması ilk 24 saatte nadiridr fakat apendiks rüptürü sonrası sık oluşur.

Klasik presentasyon: Ak.Apandisit’in klasik klinik presentasyonunda lokalizasyon belirsizdir, periumbilikal ağrıyı yakiben anoreksi, bulantı ve kusma mümkündür. Ağrı 4-48 saatlik bir periyotta sağ alt kadrana iner. Ak.Apandisit’in geç bulgusunda düşük dereceli ateş olabilir. Ak.Apandisit’in tanısında değişkenlik nedeniyle hekim dikkatli davranmalıdır.

 

TEŞHİS:

Ak.Apandisit’in teşhisi öncelikle anamnez ve fizik muayene ile yapılmalıdır. Ak.Apandisit’in yüksek klinik olabilirliliği olan hastalar herhangi bir yardımcı testi beklemeden cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır. Teşhisi diğer patolojik durumlardan ayırt etmek için ilave yardımcı doğrulayıcı testler kullanılmalıdır. Bunlar CBC, idrar analizi, kadınlarda hamilelik testi ve çeşitli görüntüleme çalışmalarını içermelidir.

CBC: yararlılığı tartışmalı olmakla birlikte uzun zamandır Ak.Apandisit’in tanısında yardımcı test olarak kullanılmaktadır. BK sayısı 10.000’in üzerindeyse sensivite %70-90’dır fakat spesifitesi çok düşüktür. CBC yüksekliğinin pozitif ve negatif bildirimi çok önemlidir, Ak.Apandisit’te sırasıyla %92 ve %50’dir. Genellikle BK sayısının Ak.Apandisit tanısında kıymeti sınırlıdır. CBC üksekliği  klinisyenin yanlış yollara sapmasını ve cerrahi gecikmeyi engellemek için önemlidir. C-reaktif protein ve eritrosit sedimantasyon oranı Ak.Apandisit’te değişik sonuçlarla diagnostik olarak önem verilmektedir.

İdrar Tetkiki Ve İdrarda Hamilelik Testleri:İdrar tetkiki Ak.Apandisit’in tanısında sık olarak kullanılmaktadır. Proteinüri hariç anormal tetkik sonuçları Ak.Apandisit’li hastaların %19-402da bulunmaktadır. Anormallikler piyüri, hematüri ve bakteriüriyi içermektedir ve Ak.Apandisit’in inflamasyonuyla ilgili olması mümkündür. İdrarda her sahada 202den yüksek lökosit olması (epitelyal hücreler olmadan), üriner patolojilerin ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken bir noktadır.

Hamilelik testleri doğurganlık çağındaki bayanlarda abdominal ağrıların muayenesinde yapılması gereken çalışmadır. Şayet test negatifse hamile olan ile olmayan hastalarda ak. Apandisit olma riski eşittir.

Görüntüleme çalışmaları: Ak.Apandisit’in tanısında direk radyografiler, USG ve CT görüntüleme çalışması olarak kullanılabilir. Bunların yararları ve rolleri tartışmalıdır.

Ak.Apandisit’le gelen hastaların %24-95’de abdomenin direk grafisi anormaldir. Ak.Apandisit’in radyolojik ayırıcıları apendiksiyal fekalit, apendiksiyal gaz, lokalize paralitik ileus, psoas kas gölgesi ve serbest hava görülmesi şeklinde olabilir. Bunların    görülmesinden sonra abdominal grafide multipl diğer oluşumların görülmesinin Ak.Apandisit tanısında değeri sınırlıdır.

USG bir çok kişi tarafından Ak.Apandisit tanısında kullanılmaktadır. Bu inceleme güvenilirdir, noninvazivdir ve sensivitesinin %80-90 olduğu rapor edilmiştir. Kullanım tekniği basittir, normal barsak ansları ve  apendiks az basınçla kompreseyken, inflame apendiks komprese olmaz. Nonkomprese apendiksin görüntülenmesi, çapının 6 mm’den büyük olması, apendikolitin görüntülenmesi, periapendisiyal apsenin görüntülenmesi Ak.Apandisit’in diagnostik kriterleridir. Bu tekniğin kullanımı retroçekal apendisit ile sınırlıdır. Erken veya normal perforasyondan sonra apendiks çapının normal olmasından dolayı atlanabilir. İlaveten apendiksin iyi görülüp şüpheli ölçülerde olduğu durumlarda renkli dopler ultrason çalışmaları yardımcı olabilir. Bu teknikle apendiks duvarında hiperemi gösterilebilir.

CT, Ak.Apandisit’in diğer ilave çalışması içerisinde kullanılır. 100 hastayla yapılan bir çalışmada USG ile CT karşılaştırılmış CT’nin sensivitesi (96’ya 76), kesinliği (94’e 83) ve negatif değerlilik oranı (952e 76) daha yüksek  bulunmuş. Bu çalışmada pozitif olan değerlendirme için CT ile USG karşılaştırılması önemli farklılıklar göstermektedir. Ak. Apandisit’in CT bulguları periçekal inflamasyon, apse, periapendikuler flegmon ve sıvı birikimidir. CT ‘nin alternatif tanı yöntemi olarak kullanımı yararlıdır, bununla birlikte radyasyona maruz kalma nedeniyle hamile ve çocuklarda kullanımı sınırlıdır.

Klinik İncelemeler: Ak. Apandisit’ten şüphelenilen vakalarda acilde seri abdominal grafi ile ilave klinik incelemelerle apandisit vakaları ortaya konulmalıdır. Acil doktorları ve cerrahi konsültanların ikisi birlikte vakaları yönlendirmeyi iyi seçmelidir. Acil hekimleri hastaların uygunsuz tedavileri ile daha çok hasta dönüşlerini önlemeli ve cerrahların apendektomiyi gereksiz yapmalarını engellemelidir.

 

TEŞHİS, DEĞERLENDİRME VE TEDAVİDE ÖNEMLİ NOKTALAR:

Özel popülasyonlar: Apandisit için bazı gruplar yüksek risk altındadır. Bu grup, atipik olan hastalar sıklıkla teşhisin gecikmesi sonucu apendisiyal perforasyonla birlikte artmış komplikasyonlulardır. Acil hekimleri apandisitin tanınması ile ilgili mortalite ve morbiditeyi azaltmak için agresif değerlendirme seçmelidir.

Çok genç hastalar sinsi yüksek perforasyon oranına sahiptir. 6 yaşın altındaki çocuklarda yanlış tanı oranı %57 gibi yüksektir, bazı çalışmalarda %90 perforasyon oranı vardır. Pediatrikm popülasyonda teşhiste iletişim güçlüğü ve aynı anda olan solunum problemleri ile atipik semptomlar tanıyı zorlaştırır. Çocuklarda peritonit önemlidir ve laterji, inaktivite, hipotermi gibi değişik bulgular olabilir. çocuklarda apandisitten şüphelenilen vakalarda erken cerrahi konsültasyon yapılmalıdır ve acil operasyon gereken durumlar sıktır.

Çok yaşlılarda apandisit geç olarak bulgu verebilir ve semptomları belirsiz olabilir. hekimler bu popülasyonda genellikle hastaların ilk müdaheleyi kendileri yapıp geç olarak geldiklerini unutmamalıdır. Yanlış teşhis oranı %50’yi aşmaktadır, perforasyon insidansı yüksektir ve %40-70 arasındadır. İlave olarak ilerlemiş vakalarda geç presentasyon, mural kalınlığın azalmış olması vasküler yatağın iyi beslenememesi ve anatomik değişiklikler nedeniyle yaşlı hastalarda apandisitte fulminan seyir görülmesine katkıda bulunmaktadır. Bu hastalarda aynı zamanda olan diğer medikal problemlerde hastaların takibinde tanıyı güçleştirir.

Hamile hastalarda apandisit tanısı zor olabilir çünkü hamile uterus nedeniyle apendiks normal yerleşiminden değişik varyasyonlarda bulunur. Apandisitin tipik semptomları olan bulantı, kusma hamileliğe bağlı fizyolojik semptomlarla karıştırılabilir. Hamilelerde en sık görülen ekstrauterin cerrahi nedeni ak. Apandisittir ve hamilelerde komplikasyonu olan perforasyon ve peritonit 4 kat fazla olmaktadır. Bu nedenle hamilelerde abdominal ağrıyla olan gastrointestinal semptomlarda Ak. Apandisit akılda tutulmalıdır. Ek olarak USG apandisitten obstetrik vakaları ayırmada kullanılan yardımcı testtir.

AIDS’li hastalarda apandisitin komplikasyonlarından çabuk etkilenirler. Bunlarda apandisitin ayırıcı tanısı semptomlarla yapılamaz, tanısı gecikir çünkü bu hastalarda rahatsızlıklara yüksek tolerans gelişir. Sık sık apandisitten ilgisiz gastrointestinal semptomlar oluşur, cerrahi olmayan fırsatcı patolojik durumlar benzer presentasyonlarda görülebilir.

 

Spesifik Adli Tıp Konuları: Apandisit acil doktorlarına açılan davaların sık nedenlerindendir. Apandisiti tanımlayıcı diagnostik çalışmaların olmayışı ve tanısının güç olması nedeniyle tüksek adli risk taşır. Bu malpraktis vakalarına uyan pek çok özellikler tanımlanmıştır. Apandisitin yanlış tanısı atipik yerleşimli ve rektal muayeneyi içeren etraflı bir değerlendirmenin yapılmamasından dolayı sık olarak ortaya çıkar. Hastalar analjezi için İM. Narkotikler aldığı, tipik semptomları olmayan gastroenterit tanısı aldığı ve uygun izlem yapılmadan taburcu olmaları yanlış tanıya neden olmaktadır. Bu düşünce temelinde ihtiyatlı bir acil doktoru apandisit şüphesini yüksek bir indeksle sürdürmeli, tam bir muayene yapılmalı, şüpheli teşhislerde narkotiklerden kaçınılmalı, belirsiz vakalardaki uygun olmayan tanımlardan ziyade tanı olarak “nonspesifik abdominal ağrı” terimi kullanılmalı, açık tanısı olmayan hastalar için düzenli izlem yapılmalıdır. Potansiyel dava açılma durumlarından korunmak ve hastanın ileri bakımını kolaylaştırmak için kayıtlar açık olarak dökümente edilmeli, gözlem ve müdahalelerin hepsi zorunlu olarak kaydedilmelidir.

 

TEDAVİ:

Antibiyotikler:Geniş spekturumlu  antibiyotiklerin Ak.Apandisit’in tedavi yönetiminde önemli rolü vardır. Antibiyotikler Ak.Apandisit’in tedavisinde tek başlarına etkileri olmasına rağmen apendektomi bakımın standardı olmaktadır. Kural olarak tanı konmamış abdominal ağrılı hastaya antibiyotik verilmez, klinik prezentasyonu baskılayabilir. Komplikasyon gelişmemiş apandisitli hastalarda antibiyotiklerin post-op yara infeksiyonunu azalttığı bulunmuştur. Perforasyonlu hastalarda erken antibiyotik uygulamasının post-op apse oluşumunu  azalttığı bildirilmiştir. Antibiyotikler gram (-) intestinal flora, enterokok ve anaerobik florayı kapsayan ve cerrahiye vermeden önce daha etkin olduğu bulunmuştur. Sıklıkla üçlü antibiyotik kombinasyonu uygulanmalıdır, bunlarda metranidazol, ampisilin ve gentamisindir. Bir başka seçenekte tek olarak cefoxitin veya cefotatan seçilebilir.

Cerahi:Appendektomi Ak. Apandisit’in standart tedavisidir. Apandisitin yanlış teşhisinden kaynaklanan komplikasyonları önler. Cerrahlar %15-20 negatif appendektomi oranına sahiptir. Şimdi cerrahlarda laparaskopik yaklaşımla açık teknik arasında bazı tartışmalar vardır. Laparaskopik cerrahi maliyetinin düşük olması, morbidite oranlarının düşük olması ve post-op seyir nedeniyle daha çok tercih edilir. Acilde hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemeli, IV salin verilmeli ve preoperatif antibiyotik verilip apendektomiye hazırlanmalıdır. Analjezi cerrahi kararı verilmeden yapılmamalıdır. Komplike olmayan postoperatif vakalarda cerrahiden 3 gün sonra hastalar taburcu edilebilir. Rüptüre apandisit vakalarında post-op sepsis, paralitik ileus ve apse formasyonunu içeren multipl müdahaleler gerekebilir.

 

DİSPOSİTİON:

Potansiyel apandisitli hastalara yaklaşım başlangıç presentasyonunun doğası ile değişim gösterir ve bu tedavi zamanında paradokstur. Apandisit presentasyonunun spekturumunun verilmesindeki tüm amaç açık vakalardaki tanımlayıcı tedavi için gecikmeyi ortadan kaldırmaktır. Ama daha kesin tanıyı geliştirmeye daha karışık presentasyonları için süreye ihtiyaç vardır. Genelde karın ağrılı hastalar apandisit potansiyeline göre 4 grup olarak sınıflandırılır.

1. grup Ak. Apandisit’in klasik presentasyonunu gösterir. Hastaların tedaviside doğru cerrahi konsültasyon ve appendektomiyi içerir. Acil serviste daha önce belirlenen taslak olarak preoperatif hazırlık üzerine yoğunlaşır.

2. grup hastaların semptom ve bulguları apandisit için tanısal değildir, şüphelidir. Bu hastaları tedavi etmek daha zordur. Bu grup hastalar çoğunlukla tanıyı aydınlatmak için USG ve CT gibi görüntüleme yöntemlerinden faydalanır. Seri muayenelerle 4-6 saatlik gözlem alttaki patolojik durumu değerlendirmede açıklayıcı olabilir. Cerrahi konsültasyon eğer cerrahi bulgu bir görüntüleme metoduyla tanımlanmışsa veya apandisitin daha karekteristik ilerlemelerinin muayene ile ortaya çıktığı vakalarda daha kesin endikedir.

3. grup hastalar ise abdominal yakınmaları apandisit düşündürmeyen veya tanısal olasılık olarak minimal apandisit presentasyonları olan hastaları içermektedir. Bu hastalar acil hekimleri için çok yüksek medikolegal risk ortaya çıkarırlar. Bu hastalar seri muayenelerle bir süre acil serviste gözlenmelidir. Eğer seyir benign kalmışsa veya başka bir kontrendikasyon yoksa hasta taburcu edilir, başka bir diagnostik işaret yoksa evine gönderilebilir. Açık izlem talimatları hastaların optimal sonuçlarını garanti etmek için önemlidir.

Abdominal ağrılı hastaların taburcu için düşünülmesi izlem talimatlarının en önemlisidir. Hastalarda bu semptomların nedeni açık değildir ma semptomlar zamanla ortadan kalkabilir veya tanımlanabilir bir kalıba uymaz. İzlem talimatları kötü semptomların ortaya çıkma nedeni olabilir ki progresif bir hastalığı gösterir ve acil servise tekrar başvurmayı gerektirebilir. Hasta 12-24 saat içinde ilk hekim tarafından tekrar değerlendirilmelidir, acilde semptomları tamamen çözüldükten sonra gönderilmelidir. Hastalarda kuvvetli analjeziklerden kaçınılmalıdır ki, gelişen patolojik süreçleri baskılayabilir. Ağrı artarsa hasta yeniden değerlendirilmelidir. Bu durumda acil hekimi muhtemel istenmeyen sonuçları minimalize etmeye, bakımın daha açık sürdürülmesi için bir rehber kurmalıdır.

4. grup abdominal ağrılı yüksek risk özellikli tüm komplikasyonunda oluşur. Bu grup yaşlı, pediatrik, gebe ve immun sistemi bozuk kişileri içerir. Önceden düşünülmek üzere bu hastalarda saptanamayan apandisitin mortalite ve morbiditesinden kaçınmak için düşük bir cerrahi konsültasyon eşiği ve klinik kuşkunun yüksek bir indeksine sahip olmayı gerektirirler.

 

kaynak: Emergency Medicine, Tintinalli

 

 

: