Ana sayfa
            
           Konular
     
      Sunular
        
   Sempozyum

Linkler

 

EL BİLEĞİ TRAVMALARI      

                                                                   Dr. Cemil  KAVALCI*

  

            El bileği; radius ve ulna distali ile KMK eklemleri kapsar.8 karpal kemik ve distal radius ile ulna arasındaki eklemlerden oluşan bir kompleksdir.Bu alanda travma sıktır ve tanısı zordur.Fonksiyonel anatominin anlaşılması,travmanın mekanizması ve klinik değerlendirme ;uygun tanı ve tedavi için gereklidir.

            ANATOMİ .Distal radius scaphoid ve lunate kemiklerle direk eklemleşir.Distal radiusun 3 eklem yüzeyi(radiokarpal,distal radioulnar, trianguler fibrokartilaj) vardır.Radiusun radiokarpal yüzü konkavdır ve 2 planda  eğilmiştir. Radius ile ulna arasında frontal planda 150-200eğim vardır.Sagital planda 100-150 eğim vardır. Ulna ;karpal kemiklerden distal ucundaki trianguler fibrokartilaj kompleks ile ayrılır. Bu kompleks triquetrum ve lunate’ı destekler. Aynı zamanda distal radioulnar eklemi stabilize eder.

            8 karpal kemik 2 sıra halinde dizilmiştir. Distal sıra(trapezium, trapezoideum, capitatum ve hamatum) tamamen stabildir. Bu karpal kemikler birbirleriyle ve metakarplarla eklemleşir. Göreceli  olarak stabildir. Proksimal sıra ( Scaphoid.lunate,triquetrum ve psiforme) distal sıra ile distal radius arasında yerleşmiştir. Proksimal karpal sıra potansiyel olarak stabil değildir.

            Ön kol kasları metakarp tabanına yapışır ve bileğin hareketini sağlar.Karpal kemikler üzerinde direk tendon insersiosu yoktur.Karpal kemiklerin hareketi pasif’dir.Karpal kemikler intrinsik ligamentler ve ön kolun kemiklerinin extrinsik lig.leri tarafından stabilize edilir.

 

            KLİNİK DEĞERLENDİRME :Kişinin yaşı  kemiğin matüritesini ve yaralanma tipinin etkilerini etkiler.

            Yaralanma sıklıkla el üzerine düşme şeklindedir.Tenar bölgede sıklıkla scaphoid ve onu destekleyen lig.ler etkilenir.Hipotenar bölgede triquetrum ve onu destekleyen lig.ler etkilenir.Duyarlılık olan bölgeler ve bilek üzerindeki işaretler travmayla ilgili olabilir ve radyografiyle değerlendirilmelidir.Bileğin dorsalindeki önemli işaret anatomik enfiye kutusudur.Scaphoid bu üçgenin tabanındadır ve radius styloidi onun proksimalindedir.Enfiye kutusunun ulnar kenarını extansor pollicis longus yapar.Ulna ile scapholunate bileşke bileğin ortasında ki çentikte palpe edilebilir.Bilek fleksiyona gelince lunate palpe edilebilir.

            Bileğin volar yüzünde  açıkça görülen işaret bilek çizgileridir.Scaphotrapezium eklemi tenar bölgenin tabanın da palpe edilir.Psiform hipotenar bölgenin tabanın da palpe edilir. Hamate’ın çengeli hipotenar bölgenin yumuşak dokusu  içinde  palpe edilir.

 

            RADYOGRAFİ :Klinik muayene tanıyı desteklemek için hangi radyografilerin gerekli olduğunu belirler.El bileğinin standart görüntülenmesi PA,yan ve oblik grafileri içermelidir. Vakaların  çoğunda bu 3 grafi yeterlidir.Diğer grafiler spesifik karpal yaralanmalarda gerekebilir.

            Radyografiler değerlendirilirken anahtar öncelikle  pozisyonun uygunluğuna bakmaktır.Uygun pozisyonda PA grafide distal radius ve ulna üst üste gelmemelidir ve 3. metakarpın aksı radiusun aksına paralel olmalıdır.PA grafide dikkat edilmesi gerekenler şekilde verilmiştir. 

 

  

 

 

PA grafide radiokarpal ve metakarpal eklem yüzleri 3 düzgün ark yapar.Bu arklardan ikisi scaphoid,lunate ve triquetrumun proksimal ve distal eklem yüzleri tarafından oluşturulur.3. ark midkarpal eklemde capitate ve hamate ‘ın proksimal eklem yüzü tarafından oluşturulur.Bu hatların bozulmasında kırık,çıkık veya subluksasyon düşünülmelidir.Karpal kemiklerin eklem aralıkları 1-2 mm’dir.Bu aralık artmış veya azalmışsa lig. yırtılması,karpal instabilite paterni,kırık/çıkık düşünülmelidir.Radial styloid distal radioulnar eklemin 8-18mm ilerisindedir.Ulnar eğim ile distal radius arasında 15-250 açı vardır.distal radioulnar eklemde  ulna ve bitişik radius kısımları enazından lunatın yarısı ile eklemleşmelidir.Scaphoid PA grafide uzamış şekilde görülür.

 

  

  

 

            Lateral grafi karpal hizanın belirlenmesi ve kırık açılanmasının derecesinin    belirlenmesinde önemlidir.İlk önce filmin uygun pozisyonda çekilip-çekilmediğine bakılır. Radius,lunate ve capitate’ın aksı lateral grafide aynı çizgide olmalıdır.Bu kemiklerin eklem yüzleri sıra halinde ardışık3 C şeklinde görülür.Bu bilek çıkığının basit grafi ile değerlendirilmesindekullanılır.Capitolunate ve scapholunate açıların ölçümü;carpal hizanın değerlendirilmesinde önemlidir.Lunate ve capitate’ın aksları üstüstedir ve bunlar arasındaki açı 10-200’den az olmalıdır.Scaphoid lateral grafide normalde palmar flexionda görülür. Scaphoidin aksı ile lunate’ın aksı arasındaki açı 30-600arasındaolmalıdır.Bu açıların değişmesi lig. yırtılması ve karpal instabilite açısından önemlidir.

            Distal radius kırıkları el bileğinde sıktır.Deplase kırık olduğunda açık deformite olur ve distal radius eklem yüzünün 10-150’lik normal volar eğimi değişir.Distal radius,ulna ve trianguler fibrokartilajın şekli karpal sıralanma ve hareketlerini etkiler.

            Oblik grafiler parsiyel pronasyon veya supinasyonda  çekilir.

 

            LİGAMENTÖZ YARALANMALAR : Lunate el bileğinin ortasında lokalizedir.Lig. yaralanmalarının çoğu lunate üzerinde yoğunlaşmıştır.Bu yaralanmalar  güçlü dorsiflexionu sonucudur.

            Scapholunate Lig. İnstabilitesi :Scapholunate lig. scaphoid ve lunate’ı bağlayan intrinsik lig.dir.Scaphoid proksimal ve distal sıra arasında köprüdür.Scapholunate lig. travmaya çok eğimlidir.Elin tenar bölgesi üzerine düşmelerde sıktır.Bu kişilerde el bileğinin radial tarafında ağrı ve şişlik vardır.Bilek hareketleri sırasında klik duyulur.Scaphoidin ballotmanı bu bölgede ağrı üretir.

 

 

            Radyografide 3 farklı bulgu ayrı ayrı veya birlikte görülebilir.Scapholunate ayrılma; PA grafide eklem aralığının 3 mm’den fazla olmasıdır.Bu Terry Thomas işareti olarak bilinir.Rutin grafide görülememişse Grip-compresyon stres filmi çekilir.Scaphoidin rotatuar subluksasyonu diğer bir anormalliktir ve sıklıkla scapholunate ayrılmaya eşlik eder. Scapholunate lig. kopmasında lat. grafide scapholunate açı 600 den fazladır.PA grafide scaphoidin eğilmiş olduğu görülür.Scaphoid eğer ucundan görüntülenirse kısa görülür ve kemiğin sirküler kortexi bir halka gibi görülür hale gelir.(Kortikal halka işareti)3. olası radyolojik anomali carpal instabilite paterni,dorsal intercalated segment instabilitesidir.(disi) Bu yaralanmalar akut olarak radial çukur ateli veya post mold ile tedavi edilir.Ortopediste yönlendirilmelidir.Kapalı redüksiyon,pin yerleştirme,açık redüksiyon gerekebilir.

 

            Triquetrolunate Lig. İnstabilitesi ;Scapholunate yaralanmanın ulnar eşdeğeridir. Dorsiflexiondaki elin hipotenar bölgesi üzerine düşme sonucu oluşur.Bu bölgede lokalize hassasiyet vardır.Triquetrumun ballotmanı ağrılı klik alınmasını sağlar.Capitolunate açı10-200den fazladır.Scapholunate açı etkilenmez.Lateral grafide volar intercalated segment instabilitesi(visi) görülür.PA grafide triquetrolunate eklem aralığının genişlediği ve capitolunate eklem aralığının daraldığı görülür. Tedavi ulnar oluk ateli veya post mold(kalıp) yapılıp ortopediste gönderilir.6-8 hafta inmobilizasyon gerekir.Açık redüksiyon ve internal fiksasyon kronik yaralanma için kullanılır.

 

            Perlunate ve Lunate Dislokasyonları ;Midkarpal lig. yırtılmasının sonucu perilunate ve lunate dislokasyonu görülür.FM ‘de sıklıkla yaygın şişme,ağrı ve duyarlılık vardır.Büyük deformite genelde yoktur ve yanıltıcı  olabilir.Radyoloji tanıda esastır.Perilunate dislokasyonu en iyi lat. grafide değerlendirilir.3 C işaretinin lineer düzenlenmesi bozulur,capitate lunate’ın arkasına yer değiştirir.Lunate hala radiusla temas halindedir.Scapholunate ve capitolunate açılar artmıştır.PA grafide 3 düzgün ark görünümü bozulur ve capitolunate eklem aralığı daralır.Scapholunate ve triquetrolunate eklem aralığı lig.  yırtılmasından dolayı artmıştır veya kırık karpal framanların rotasyonuyla daralmıştır.Scaphoid rotatuar subluksasyon veya kırık nedeniyle kısa görülür.Perilunate dislokasyon karpal kemik kırığıyla ilgili olabilir.Scaphoid ve capitate sık kırılır.Bu kırık olduğunda karpal kemiğin önüne trans öneki eklenir.Örneğin transscaphoid perilunate dislokasyon gibi.

 

 

 

            Lunate dislokasyonu,perilunate dislokasyonuna benzer.Lat.  grafide 3 C işareti bozulur.Lunate ,radiusdan koparak itilir ve palmara yönelir.bu ‘spilled teacup’dökülmüş çay fincanı işareti olarak adlandırılır.PA grafide lunate üçgen şekillidir.Bu ‘piece of pie ‘ pastanın parçası olarak bilinir ve lunate dislokasyonu için tipiktir.

            Perilunate ve lunate dislokasyonlu tüm hastalara acil ortopedi konsültasyonu istenir. Tedavi yaralanmanın genişliğine bağlıdır.Kapalı redüksiyon ve uzun kol atel inmobilizasyonu redükte edilebilen dislokasyonlar için uygundur.Açık,anstabil ve redükte edilemeyen dislokasyonlar ;açık redüksiyon ve internal fiksasyon gerekir.Bazı klinisyenler tüm lunate ve perilunate dislokasyonlarını opere eder.

 

            KARPAL KEMİK KIRIKLARI

            Karpal kemik kırıklarıtüm el yaralanmalarının %7-10’undan sorumludur.

Scaphoid Kırığı :Scaphoid dikdörtgen şeklinde bir kemiktir.Karpal kemiklerin 2 sırasının stabilizasyonunu sağlar.Bu onun yaralanmaya eğilimini artırır.Bu yaralanma dorsiflexiondaki el üzerine düşme sonucu oluşur.El bileğinin radial kısmında ağrı vardır ve enfiye kutusunda hassasiyet vardır.El bileği ulnar deviasyonda iken enfiye kutusunda scaphoid direk palpe edilmelidir.Hastanın eli supinasyon veya pronasyon yaparken ağrı ortaya çıkması veya baş parmak metakarpı üzerine direk basınç uygulanınca ağrı olması kırığı düşündürür.

            Scaphoid  ve standart grafiler dikkatli değerlendirilmelidir.Scaphoidin radial kısmına uzanan komşu yumuşak doku yağ çizgilerinin yer değiştirmesi yaralanmayı düşündürür. Kırıkların 2/3’si kemiğin belinde veya orta 1/3’ünde görülür.Scaphoid kırığı; diğer radius,komşu karpal kemikler ve karpal instabilite veya çıkığı içeren yaralanmaların %12 sine eşlik eder.(Film)

 

 

 

  

            Scaphoid kırıklarında proksimal kırık segmentinde avasküler nekroz gelişebilir.Non deplase kırıklar veya kırıktan şüphelenilen durumlar kısa kol baş parmak ateline alınır. Deplase veya anstabil kırıklar uzun kolbaş parmak ateline alınır.Kesin tedaviyi ortopedist yapmalıdır.Ana komplikasyonlar avasküler nekroz,kaynamama,yetersiz kaynama,maluion ve erken dejeneratif artrittir.

 

Triquetrum Kırığı :Dorsal avulsiyon kırığı veya gövdenin kırığı şeklindedir.Avulsiyon kırığı bükülme hareketi sırasında oluşur.Gövde kırığı direk travmaya bağlı olarak görülebilir.Dorsal avulsiyon kırığı lat. grafide veya kısmi pronasyonda oblik grafide görülür.(film)Triquetrumun arkasında kemiğin ufak parçası görülür.Triquetrum gövde kırığı genellikle deplase değildir.En iyi PA grafide görülür.Dorsal avulsion kırığı el bileği 6 hafta atele alınarak tedavi edilir. Gövde kırığı 6 hafta alçıya alınır.Perilunate/lunate dislokasyonu ile ilgiliyse internal fiksasyon gerekir.

Lunate Kırığı :Diğer karpal yaralanmalarla ilgilidir.İzole lunate kırığı nadirdir.Bileğin ortasında  lokalize duyarlılık vardır.El bileği flexiona getirilince kolaylıkla palpe edilir.3. metakarpal sıra üzerine bası uygulanınca ağrı oluşması lunate kırığını düşündürür.Proksimal kısımda avasküler nekroz gelişebilir.Düz radyografide görülmesi zor olabilir.Klinik şüphede akut tedavi yapılmalıdır.Baş parmak ateli yapılıp ortopediste gönderilir.Tekrarlayan travmalarda osteonekroz gelişebilir.

Trapezium Kırığı :Eyer şeklinde bir kırıktır.Baş parmak metakarpına bitişiktir.Baş parmağa direk darbeyle veya radial deviasyon güçlerine bağlı oluşur.Vertikal kırıklar nadirdir ve Bennet kırığının benzeridir.Baş parmak hareketleri ağrılıdır.Enfiye kutusunun tepesinde duyarlılık vardır.Bu yaralanma 200 pronasyonda oblik grafide iyi görülür.Yer değiştirmeyen kırıklar 6 hafta baş parmak ateli ile tedavi edilir.Deplase kırıklar internal fiksasyonla tedavi edilir.

Psiform Kırığı :Psiform; flexor karpi ulnaris tendonu içinde yer alan sesamoid bir kemiktir. Triquetrumun hemen volarındadır.hipotenar çıkıntının tabanında palpe edilibilir. Kırık hipotenar bölge üzerine düşme sonucu oluşur.Psiform üzerinde lokalize bir hassasiyet vardır. Bilek fleksiyonda iken psiform hekimin parmakları arasında tutulur ve ballote edilir.Bu sırada ağrı görülür.Psiform ve hamatın çengeli Guyon kanalının kemik duvarını yapar ve içinden ulnar sinir ve arter geçer.Bu yüzden ulnar sinir ve arter yaralanması araştırılmalıdır.Parsiyel supinasyonda grafi alınmalıdır.Psiform kırıkları 300 flexionda ve ulnar deviasyonda atele alınır.Prognozu iyidir.

Hamate Kırığı ;Hamatın gövdesini,çengelini ve eklem yüzlerini içerebilir.Gövde kırığı nadirdir ve 4-5. metakarpın çıkığıyla ilgilidir.Çoğu hamat kırığı hamat’ın çengelini içerir. Golf sopası ve raket kullanma sırasında kırık oluşur.Hamat’ın çengeli hipotenar bölgede psiformun 1 cm distalinde ve 450 radialindedir.Kırıkda bu bölgede hassasiyet olur.Standart ve karpal grafiler kırığı gösterir.Gizli kırıklarda tomografi gerekir.Atelle tedavi edilir.

Capitate Kırığı :Capitate uzun bir karpal kemiktir.Büyük proksimal eklem başı lunate ile temasdadır.Orta kısmında boyun ve distal son kısmında gövdesi vardır.Boyun kırığı sık görülür ve sıklıkla scaphoid kırığı ile birliktedir.Bu birliktelik Scaphocapitate sendrom olarak adlandırılır.İzole capitate kırığı nadirdir.FM’de capitate üzerinde yaygın şişlik ve hassasiyet vardır.Capitate boyun kırığı lat. grafide  iyi görülür.Capitate başı 1800 rotasyon yapabildiği için dikkatli inceleme gerekir.Bu kırıkların çoğu deplasedir.Kapalı veya açık internal fiksasyonla redüksiyon gerekir.

Trapezoid Kırığı ;Tüm karpal kemik kırıklarının % 1’idir.İşaret parmağı metakarpına bası uygulanınca radial tarafında hassasiyet olşur.Kırığın gösterilmesi son derece zordur.Baş parmak ateli veya alçıyla tedavi edilir.

 

                        DİSTAL RADİUS VE ULNA KIRIKLARI

            Radius ve ulnanın distal metafiz kırığı çok sıktır.Kırığın deplasman miktarını ve tipini etkileyen faktörler ;Gücün derecesi,çarpmanın yönü ve hastanın yaşıdır.Genç adultlarda komplike eklem içi kırıklar sıktır.

 

            Colle’s Kırığı :Sıklıkla el üzerine düşme sonucu oluşur.Distal radius metafizinde kırık vardır ve kırık parça dorsale açılanır ve yer değiştirir.Kırık hattı radioulnar ve radiokarpal ekleme uzanabilir.(die-punch kırığı)Ulnar styloid kırığı sıklıkla görülür ve trianguler fibrokartilaj kompleks yaralanmasını gösterir.

 

            El bileğinde karakteristik dorsifleksiyon veya gümüş çatal sırtı deformitesi görülür. Median sinir üzerindeki basınç veya gerilimden dolayı palmar parastezi vardır.AP grafide radius distal metafiz kırığı ve angulasyon görülür.Lat.  grafi dorsal açılanmayı en iyi gösterir. Genellikle açılanmanın 200 nin üstünde olması,intraartiküler olması,kısalmanın 1cm’den çok olması potansiyel anstabil kırığı gösterir.

 

            Stabil kırıklar sıkı alçı veya atele alınıp ,ortopediste gönderilir.Veya kapalı redüksiyon yapılır.Parmaklardan tutularak traksiyon uygulanır.Bir yardımcı da ön kola traksiyon uygular. Distal parçaya palmar bası uygulanır.Amaç volar eğim,radial eğim ve uygun radius uzunluğunun sağlanmasıdır.Volar tiltin ideali normal pozisyonda olmasıdır.Ancak açılanmanın nötral veya 00 olması kabül edilebilir.Çoğu Colle’s kırığı kapalı redüksiyon veya alçıyla tedavi edilir.Anstabil kırıklarda external fiksasyon veya açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılır.Hastaların %56-85 ‘inde iyi sonuçlar alınır.(film)

            Smith Kırığı ;(Ters Colle’s kırığı)Distal radius kırığının volar açılanmasıdır.El veya el bileğinin dorsali üzerine düşme sonucu oluşur.El palmara yer değiştirir ve ‘bahçıvan bıçağı deformitesi’oluşur.Lat.  grafi volar açılanma ve yer değiştirmeyi gösterir.Tedavi Colle’s kırığı gibidir.(film)

            Barton’s Kırığı ;Distal radiusun dorsal veya volar kenar kırığıdır.Bu yaralanmada kırıklı çıkık veya subluksasyon vardır.:Çünkü el kırığın etkisiyle yer değiştirir.Eşlik eden lig.  yaralanmaları radiokarpal instabilite yaratır.AP grafi de distal radius metafiz kırığı görülür. Lat.  grafide radius dorsal veya volar kenarının intraartiküler kırığı gösterilebilir.(film)

 

 

             Minimal deplase kırıklar kapalı redüksiyon,atel veya alçıyla tedavi edilir.Ortopedist tarafından yeniden değerlendirilmelidir.Radius eklem yüzeyinin %50 sinden fazlasını tutan anstabil kırıklar veya eşlik eden subluksasyonda ortopedist tarafından inmobilizasyon gerekir.

            Radial Styloid Kırığı ;Elin radial kenarına uygulanan direk güçler transver veya oblik kırık yapar.AP grafide Radius styloidinin altında ince lusen hat görülür.Majör karpal lig.ler el bileğinin radial kısmında radial styloide yapışır.Kırığın deplasmanı karpal instabilite yapar. Deplase kırıklarda açık rredüksiyon ve internal fiksasyon yapar.

            Ulnar styloid Kırığı ;İzole olabilir veya Colle’s kırığı gibi diğer yaralanmalara eşlik eder.Deplase kırıklar trianguler fibrokartilaj komplexin yırtılmasına eşlik eder.Bu kişilerde el bileğinde ağrılı klik alınır.El bileği ulnar deviasyonda ve nötral pozisyonda alçı veya atelle tedavi edilir.

            Radioulnar Ayrılma ;İntraartiküler veya distal radius şaft kırığı veya ön kolun her 2 kemiğinin kırığında görülür.El bileği hareketlerinde azlma ve ağrı vardır.İzole radioulnar eklem dislokasyonu nadirdir ve vakaların %50’sinden çoğunda tanınamaz.Hiperpronasyonda el bileği üzerine düşme sonucu ulnanın dorsal dislokasyonu görülür.El bileğinin hareket alanı kısıtlanmış ve ağrılıdır.AP grafide distal radioulnar eklem üstüste gelir.Lat.  grafi ulnanın dorsal veya volar deplasmanı olup/olmadığını gösterir.Doğru tanıda CT gerekebilir.Rekonstriktif cerrahi gerekir.

 

 

 

: