Ana sayfa
            
           Konular
     
      Sunular
        
   Sempozyum

Linkler

EL ENFEKSİYONLARI  

                                                                                                  Dr. Tolga ÖZGÜREL***

 

  El enfeksiyonu olan hastalar rutin olarak ilk etapta acil servise başvururlar. Kesin tanı ve tedavi acil servis hekimi için çok önemlidir çünkü bu konudaki yetersizlik uzun dönem morbidite ve sakatlığa neden olabilir. Eller insan vücudunun en zarif, ince ve bir o kadar da kompleks yapılı; aynı zamanda belirleyici nitelik taşıyan organlarındandır. Bu yüzden acil servis hekimi hastayı en uygun şekilde tedavi edebilmek için elin temel anatomisini ve fonksiyonlarını bilmek durumundadır.

  Enfeksiyon sıklıkla dermis hasarı sonucu ortaya çıkar. Enfeksiyon selülitte olduğu gibi superfisal kalabilir veya paronişi ve felonda olduğu gibi lokalize olabilir. Tedavi edilmemiş enfeksiyonlar elin anatomik yapılarına veya bitişik kompartmanlarına yayılır. Kapalı yumruk yaralanmaları ve kedi ısırıkları gibi derin hasarlar direk olarak derin yapıları tutabilir ve hızlı yayılıma neden olur. Hematojen yayılım nadiren el enfeksiyonları için bir kaynak oluşturur.

  Enfeksiyonun olası nedenini anlayabilmek için dikkatli öykü alınmalıdır. El enfeksiyonuna sekonder sistemik semptomları olan hastalar ciddi hastalardır ve hospitalizasyonla beraber parenteral antibiyotik tedavisi endikedir. Kronik bir hastalık veya immün yetmezlik, hekimi atipik patojen olasılığı için uyarmalıdır.

  El enfeksiyonlarının anatomik kompartmanlara ve düzlemlere yayılma eğilimi olduğu için fizik muayenede enfeksiyonun anatomik lokalizasyonu belirlenmelidir. Enfeksiyonun deriyi, subkutanöz dokuları, fasial boşlukları, tendonu, eklemi ve kemiği tutup tutmadığı hekim tarafından belgelenmelidir. Elin derin yapılarında tutulum varsa el cerrahisi acil konsultasyonu istenmelidir çünkü bu hastanın muhtemelen hospitalize edilmesine ve operasyon sırasında drenaja gerek olacaktır.

  Superfisial selülit hariç, el infeksiyonları cerrahi girişim gerektiren problemlerdir ve kabul edilmiş cerrahi ilkelere göre tedavi edilmelidir. Öncellikle püy varsa drene edilmelidir. Süperfisial ve; paronişi ve felon gibi sınırlı enfeksiyonlar acil serviste drene edilebilir. Derin yapıları tutan tüm enfeksiyonlar ise bir el cerrahı tarafından ameliyathanede tedavi edilmelidir. İkinci olarak ekstremite immobilize ve eleve edilmelidir. Bunlar eli dinlendirir, inflamasyonu azaltır, sekonder hasarı önler ve enfeksiyonun anatomik yayılımını önler. El bileği 15-30 derece ekstensiyon, MCP eklem 50-90 derece fleksiyon ve interphalangeal eklemler 5-15 derece fleksiyonda olacak şekilde immobilize edilmelidir. El, altına yastık konularak veya stockinet kullanıp asılarak eleve edilebilir. Üçüncü olarak geniş spektrumlu bir antibiyotik başlanmalıdır. Sonuç olarak efektif bir tedavi planı kurulduğuna emin olabilmek için bir dizi muayene yapılmalıdır. Eğer hasta hospitalize edilmediyse acil hekimi tarafından iyi zamanlanmış ve uygun takip planlanmalıdır.

 

Mikrobiyoloji:

  El enfeksiyonlarının bakterial etyolojisi hasar veren yapının kaynağına bağlıdır. Stafilokok ve streptokok türleri rutin olarak deriyi kolonize ettikleri için el enfeksiyonlarından en sık izole edilen bakterilerdir.

  IV ilaç bağımlıları tipik olarak S. Aureusa sekonder abse oluşumu veya derin boşluk enfeksiyonu ile gelirler. Bu durum daha çok kontamine iğnenin yeteri kadar iyi temizlenmemiş deriye batırılmasına bağlıdır fakat daha önce meydana gelmiş bakterial endokarditin hematojen yayılımıyla da oluşabilmektedir. Paronişi ve felon tırnak yenmesi ve minör açık yaraların tükrük ile kontamine olması gibi minör travma sonucunda oluşurlar. Bu enfeksiyonların çoğu polimikrobial kaynaklıdır ve genellikle anaerobik bakterileri içerir.

  Hayvan ısırıkları sonucu oluşan enfeksiyonlarda izole edilen bakteri hayvanın oral florasını gösterir. Bu bakteriler Gr(+), anaerobik veya Gr(-) olmak üzere geniş bir yelpaze içindedir. İnsan ısırıklarında Ekinella corrodens sık görülen bir patojendir. Ekinella penisilin ve ampisiline duyarlı olmasına rağmen 1. kuşak sefalosporinler, nafsilin ve klindamisin gibi birçok antibiyotiğe dirençlidir. Bu yüzden insan ısırıkları için proflaktik olarak veya tedavide tek başına B-laktamaz inhibitörü veya penisilinle kombine edilmiş 1. kuşak sefalosporin kullanılmalıdır. Kedi ve köpek ısırıklarında etken, tipik olarak agressif, hızlı yayılan, supuratif selülite neden olan Pasteurella multicida’dır. Pasteurella da penisilin ve ampisiline duyarlıdır ve antibiyotik kullanımı da insan ısırıklarında olduğu gibidir. Başlangıç antibiyotik tedavisi tablo 1’de gösterildiği gibidir.

  Diabetli veya akkiz immün yetmezlik (AIDS) hastalarında dikkatli olunmalıdır, çünkü Mycobacterium veya Candida albicans gibi atipik patojenler etken olabilir.

  İmmünkompremize veya asplenik hastalar hızlı yayılan ve fetal infeksiyonlar için risk altındadır. Bu gibi durumlarda agressif girişimler endikedir.

 

Selülit:

  Selülit el infeksiyonlarının en yüzeyelidir ve yeteri kadar erken tanı konulabilirse antibiyotiklerle tam olarak tedavi edilebilir. Tanı elin etkilenen bölümündeki eritem, ısı artışı ve ödemin tanınması ile konur. Hekim herhangi bir derin yapının katılımını ekarte etmelidir. Spesifik olarak parmakların, elin veya bileğin hareketlerinde bir sorun yoktur. Aynı zamanda derin yapıların palpasyonu sonucu hassasiyet oluşmaz.

  S. aureus ve diğer patojenler de nadir olarak izole edilmekle birlikte en sık etken Streptokokus pyogenes’tir. Başlangıç tedavisi için antistafilokokal penisilin veya 1. kuşak sefalosporin önerilmektedir. Daha geniş tutulumlarda parenteral antibiyotikler kullanılabilir. İmmünkompremize, sistemik hastalığı olan ve hızlı yayılan enfeksiyonu olan hastalar hospitalize edilebilir.

  El, fonksiyonel pozisyonda immobilize edilebilir ve el sürekli eleve pozisyonda olacak şekilde immobilize edilmelidir. Son olarak, 24 saat sonra tekrar muayene ve yakın takip gerekmektedir.

 

Fleksör Tenosinovit:

  Fleksör tenosinovit hekim tarafından hızlı tanı konulması gereken; acil hekimi ve el cerrahı tarafından agressif tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Kesin tanı ve tedavide yetersizlik parmakların ve sonuç olarak tüm elin fonksiyon kaybına neden olacaktır. Tanı Kanavel tarafından tanımlanmış klasik klinik bulguların ışığında konur. 4 kardinal bulgu; fleksör tendon kılıfı üzerinde hassasiyet, parmağın simetrik şişliği, pasif ekstensiyonda hassasiyet ve dinlenme sırasında tutulan parmağın fleksiyon postüründe oluşudur.

  Enfeksiyon sıklıkla enfekte bölgeden penetran travma sonucu gelişir ve hasta bunun farkında olmayabilir. Stafilokoklar en sık izole edilen ajanlardır. Bununla birlikte anaerob bir etken ve polimikrobiyal orijin sıklıkla sorumlu tutulur. Aynı zamanda yeni, seksüel yolla geçen hastalıkla uyumlu öyküsü olan hastalarda disemine Neisseria gonorrhoeae enfeksiyonundan şüphelenilmelidir.

  Acil hekimi tedaviye parenteral antibiyotiklerle başlamalıdır. Bu parenteral antibiyotik B-laktamaz inhibitörü veya 1.kuşak sefalosporin + penisilin içermelidir. IV ilaç bağımlısı olan hastalarda vankomisin kullanılabilir çünkü bu hastalarda muhtemel etken metisiline dirençli S. Aureus (MRSA)’tur. Herhangi bir spontan eksuda Gram boyama ve kültür için laboratuvara gönderilebilir.

     El immobilize ve eleve edilmeli, el cerrahisi konsultasyonu istenmelidir. Eğer infeksiyon erken dönemde yakalanırsa öncelikle konservatif tedavi başlanmalıdır. Hastaya daha sonra parenteral antibiyotik başlanmalı, el immobilize ve eleve edilmeli ve 24 saat içinde kontrole çağırılmalıdır. Hastayı operasyon yapmadan tedavi etme kararı bir el cerahı ile birlikte değerlendirilmelidir.

 

Derin Boşluk Enfeksiyonları:

     Elin yapısında enfeksiyonun üreyebileceği ve yayılabileceği birçok kompartman vardır. Elin volar yüzü, direk inokülasyonla veya çevreleyen dokulardan yayılımla enfekte olma potansiyeline sahip çok sayıda boşluk içerir. Bunlar tenar boşluk, midpalmar boşluk, radial bursa ve ulnar bursadır. Elin volar yüzünün görüntüsü güçlü ve sabit dokularla korunur. Venler ve lenfatikler elin dorsumundaki yumuşak dokular arasında seyrederler. Enfeksiyon veya inflamasyonun tam anatomik yerleşimi neresi olursa olsun inflamatuar süreç boyunca el dorsumunda şişlik görülür. Bu yüzden eğer hekim doğru öykü almazsa, volar yüzün palpasyonunu içeren tam fizik muayene (hassasiyet, indurasyon, fluktuasyon) yapmazsa derin boşluk enfeksiyonunu selülitle karıştırabilir. Bu kompartmanlar elin fleksör tendonlarına yapışık olduğu için parmak hareketleri anlamlı olarak ağrılıdır.

     Bazen enfeksiyonlar web space’de ortaya çıkar. Bu yaka düğmesi abseleri ağrı ve etkilenen parmakların birbirinden uzaklaşmasına neden olan web space şişmesi ile prezente olur. Fizik muayenede dorsal ve/veya volar yüzde indurasyon veya fluktuasyon ile birlikte eritem, ısı artışı ve hassasiyet saptanır. S. Aureus ve streptokok türleri en sık izole edilen organizmalardır.

     Acil hekimi parenteral antibiyotik tedavisine başlamalıdır ve eli immobilize ve eleve etmelidir. Hasta acil servisteyken muhtemelen analjezi isteyecektir. Hasta acilen bir el cerrahı tarafından değerlendirilmelidir çünkü enfeksiyonun drenajı ameliyathanede yapılmalıdır.

 

Kapalı Yumruk Hasarı Enfeksiyonları:

     İnsan ısırığı enfeksiyonları genellikle birinin dişine atılan sıkı bir yumruk sonucu gelişir. Kontağın güçlü olması ve insan kesici dişlerinin penetre edici özelliği sayesinde enfeksiyon multipl boşluklarda oluşma eğilimindedir ve bitişik kompartmanlara kolaylıkla ve hızla yayılabilir. Tükrüğün de olaya karışması söz konusu olduğu için bu tür enfeksiyonlarda sıklıkla deri, ekstensör tendonlar, eklem boşluğu, kemik ve çevreleyen derin boşlukların tutulumu görülür.

     Fizik muayene ile enfeksiyonun genişliği belirlenmelidir. Bu tür yaralanmalara sıklıla fraktür de eşlik ettiği için el grafileri çekilmelidir. Bu yaralar genellikle açık olduğu için aerobik ve anaerobik organizmaların araştırılması açısından yara yeri kültürü ve Gram boyaması istenmelidir.

     En sık izole edilen organizmalar Streptokokus türleri, S. Aureus, anaeroblar, E. Corrodens ve Neisseria türlerini içeren oral flora ajanlarıdır. Hızla antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Yara yeri temizlenmeli, irrige edilmeli ve açık bırakılmalıdır. El fonksiyonel pozisyonda immobilize edilip eleve edilmelidir. Tedavi ve takibin düzenlenmesi el cerrahı ile konsulte edilip planlanmalıdır.

 

Paronişi:

     Paronişi, lateral tırnak yatağı veya paronychium’un enfeksiyonudur. Bazen bu enfeksiyon üst tırnak yatağına veya eponychiuma yayılabilir. Yaygın olarak görülen bu enfeksiyon tırnak yenmesi, manikür veya tırnak çekilmesi gibi minör travma sonrasında görülür. Enfeksiyon eritamatöz ve ağrılı küçük bir indurasyonla başlar.

     Paronişilerin çoğu hem aerobik hem anaerobikleri birlikte bulundurur. Bu abselerin kültürlerinden en sık izole edilen bakteriler S. Aureus ve streptokokus türleridir. Özellikle immünkompremize hastalarda kronik paronişi oluşabilir. Bu vakalarda aynı zamanda atipik bakteriyel veya C. Albicans gibi atipik fungal etkenler belirlenmiştir.

     Eğer fluktuasyon yoksa paronişi Warm soaks, elevasyon ve antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Erken müdahale edilmesi hastayı cerrahi drenajdan kurtarabilir. Supurasyon geliştikten sonra fluktuasyon veya irin oluşumu da saptanır ve bu durum drenaj gerektirir. Minör enfeksiyonlar bir düz prob veya 11 numaralı blade’le paranychiumun veya epionychiumun elevasyonu ile tedavi edilebilir. Bu prosedür bazen dijital blok yapmadan veya analjezi sağlamadan yapılabilir.

     Direk olarak tırnak yatağı ile birleşmiş daha geniş enfeksiyonlar, en fazla fluktuasyon veren bölgeden insize edilerek ve drene edilerek tedavi edilmelidir. Bu invaziv prosedür digital blok (lidokain, bupivakain) gerektirir. Tırnak altında irin bulunan ciddi enfeksiyonlarda yeterli drenej sağlayabilmek için tırnağın lateral veya proksimal bölgesinin bir miktarı kaldırılmalıdır. Nadiren irinden oluşmuş yatak üzerinde tamamen serbest hareket edebilen tırnak görülebilir. Bu durumda da tırnağın tamamı çekilmelidir.

      İnsizyonu ve drenajı takiben hastaya elevasyon ve immobilizasyon önerilmelidir. Warm soaks yarayı açık ve temiz tutmak için kullanılabilir. Hasta 24-48 saat sonra tekrar kontrole çağırılmalıdır. Eğer birlikte anlamlı selülit de varsa kısa bir antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

 

Felon:

   Felon başparmak veya diğer parmakların pulpasında oluşan subkutanöz pyojenik enfeksiyondur. Parmak tabanındaki septa çok sayıda özel kompartman oluşumuna ve enfeksiyonun basınç altında sınırlandırılmasına neden olur. Hasta kırmızı, gergin ve zonklayıcı ağrılı olan bir parmak tabanıyla prezente olur. Enfeksiyon tipik olarak parmak tabanından dermise uzanan minör travma sonucu başlar. Zamanla bakteriyel enfeksiyon yavaş yavaş septalar arasında yayılır ve multipl bölmelere ayrılmış abseler meydana gelir.

      Tedavisiz kalan enfeksiyon fleksör tendon kılıfına ve interphalangeal eklemlere yayılabilir hatta osteomyelite neden olabilir.

      S. aureus en sık görülen mikroorganizmadır. Bununla birlikte streptokokus türleri, anaeroblar ve Gr(-) organizmalar sıklıkla izole edilmiştir. Bu enfeksiyonların eredike edilmesinin zor olması ve kronik enfeksiyonların nedeninin atipik etkenler olabileceği nedeniyle Gram boyama ve kültür gereklidir. Osteomyelit geliştiğinde uzun dönem antibiyotik tedavisi gerekeceği için etken organizmanın belirlenmesi gerekmektedir. Parmak tabanı şiş veya gerginse veya palpabl fluktuans varsa drenaj yapılması gerekmektedir. Digital blok yapılmadır. Çünkü yeterli anestezi yapılmadan uygulanacak olan prosedür çok ağrılıdır. Bupivacaine gibi bir uzun etkili anestetik kullanılmalıdır çünkü postoperatif rahatsızlık da görülebilir. Felonların çoğu küçük bir insizyon ve drenaj prosedürü ile yeteri kadar drene edilebilir. Unilateral longitudinal yaklaşım en sık kullanılan tekniktir çünkü hassas volar tabanı korur ve yeterli drenaj imkanı sağlar.

      11 numaralı blade ile paronychiumun lateralinden girilip abseye ulaşana kadar volar yöne doğru ilerletirlir. İnsizyon yeterli drenajı sağlayacak şekilde yapılmalıdır, bununla birlikte DIP flexor katlantıya kadar uzanmamalıdır. Aynı insizyon parmak tabanının distalinin sonuna kadar uzanmamalıdır, çünkü parmak ucu instabilitesine ve duyu kaybına neden olabilir. Yeterli drenajı sağlayabilmek için küçük ve keskin olmayan bir klemple septa disseksiyonu gerekebilir. Yara yeteri kadar genişse drenajın devamlılığını sağlamak için küçük bir fitil yerleştirilebilir.

      Felon eğer volar yağ tabanına yerleşmişse drenaj için longitudinal volar yaklaşım kullanılabilir. DIP eklem fleksör katlantısının insizyona katılmasından kaçınılmalıdır. Balık ağzı, hokey sopası ve through-and-through gibi daha geniş insizyonlar nadiren endike olabilir. Bu insizyonlar rutin olarak parmak ucu duyu kaybına ve parmak tabanı instabilitesine neden olurlar.

     Drenajı takiben yara irrige edilip kuru ve steril spançla kapatılır. Hastaya elini yukarda tutması ve 24-48 saat sonra kontrole gelmesi önerilmelidir. Warm soaks yarayı temiz tutmak ve drenajın devamını sağlamak için kullanılabilir.

    Felonların çoğu oral antibiyotikle tedavi edilebilecek selülitle birliktedir. Bir 1. kuşak sefalosporin veya antistafilokokal penisilinle 7-10 günlük tedavi enfeksiyon ortadan kalkıncaya kadar kullanılabilir. Tedaviye cevap vermeyen felonu olan hastalar erkenden, kesin tedavi ve takip için el uzmanına refere edilmelidir.

 

Herpetik Whitlow:

      Herpetic whitlow etkeni herpes simpleks virus olan parmağın distal parçasının viral enfeksiyonudur. Enfeksiyon tipik olarak oral herpetik enfeksiyonların dermisle teması sonucu ortaya çıkar. Çocuklardaki herpetik whitlow gingivostomatitle birlikte olma eğilimindedir ve etken HSV-1’dir. Erişkinlerde ise etken genellikle HSV-2’dir. Eskiden sağlıkçılar bu enfeksiyon açısından yüksek risk altındayken latex eldivenlerin geliştirilmesiyle bu risk azalmıştır.

            Hasta bütün herpes enfeksiyonlarında olduğu gibi yanıcı tarzda ağrılı olan pruritik lezyonlarla prezente olur. Muayenede lezyon eritematöz ve ağrılıdır ve herpetik whitlow için spesifik olan veziküler büller görülür. Endurasyona rağmen enfeksiyon felonda olduğu gibi gergin değildir. Herpetik whitlow’un felonla karıştırılmaması gerekir çünkü herpetik whitlowda insizyon ve drenaj artmış morbidite ve uzamış iyileşme yetersizliğine neden olabilir. Herhangi bir şüphe varsa, bir vezikülden drenaj yapılmalı ve bu drenaj tanıyı doğrulamak için Tzanck smearda kullanılmalıdır.

            Tedavi immobilizasyon, elevasyon ve ağrı medikasyonundan oluşur. Asiklovir gibi antiviral ajanlar enfeksiyonun iyileşme sürecini hızlandırabilir ve rekürren enfeksiyonları önler. Parmak, otoenfeksiyonun önlenmesi veya diğer bireylere yayılımın önlenmesi için temiz bir şekilde kapatılmalıdır.

 

: