Ana sayfa
            
           Konular
     
      Sunular
        
   Sempozyum

Linkler

KALSİYUM KANAL BLOKERİ İNTOKSİKASYONLARI

                                                                                                             Dr.Mustafa YILDIZ, Dr. Yunsur ÇEVİK

 

EPİDEMİYOLOJİ :

ABD’de son dekadın her yılı için ca+2 kanal blokeri zehirlenmesinden dolayı hastanede tedavi gereksinimi olanların sayısı 5000’in üzerindedir ve bu intoksikasyon %30-50 mortaliteye neden olur.

 

PATOFİZYOLOJİ VE FARMAKOLOJİ :

Hücre içi kalsiyumu düz kas ve kalp kası kasılması için esas uyarıcıdır ve sinoatriyal hücrelerde impuls oluşumu için gereklidir.Terapotik konsantrasyonlarda organik ca+2kanal blokerleri L tipi kalsiyum kanalının alfa subünitine bağlanır.kanalın kapanmasına neden olarak faz-2 depolarizasyon boyunca kalsiyumun hücreye girmesini azaltır.çok yüksek konsantrasyonda bazı ca+2 kanal blokerleri(ör.verapamil)kanalı tamamen tutabilir ve kanala kalsiyum girişini bloke edebilir.düz kaslarda gevşemeler,kardiak kontraktilite ve otomatisiteyi azaltır.Klinik olarak bu etkiler hipotansiyon ve bradikardi olarak tanımlanır.Ciddi yüksek dozlarda sirkülatuar şok oluştuğu zaman laktik asidoz ve hiperglisemi görülür.  .Hiperglisemi ca+2kanal blokerlerinin pankreatik beta hücrelerden insülin salınımını baskılayıcı etkileri sonucudur ve bütün vücutta insülin direnciyle birliktedir.Ciddi zehirlenmeler hiperkalemiye neden olabilir.

Hiperkalemi ca+2 kanal blokerlerinin negatif inotrop etkisini 2 yolla arttırır.

Birincisi:hiperkalemi aksiyon potansiyeli süresini azaltır,faz-2 platoyu kısaltır.

İkincisi:ca+2kanal blokerlerinin L tipi kanallara bağlanmasını arttırır.Verapamilin yüksek dozu myokarda karbonhidrat girişini bozar.Bu negatif inotropik etkiye katkıda bulunur.

Ca+2 kanal blokerleri 3 ana sınıfta incelenir:

          1-Fenilalkilaminler (verapamil)

          2-Benzodiazepinler(diltiazem)

          3-Dihidropiridinler(nifedipin)

Verapamil en potent negatif inotrop etkili ca+2kanal blokeridir.Verapamilin yüksek dozu diğer tüm  ca+2kanal blokerlerinden daha fazla ölüme neden olur.

 

FARMAKOKİNETİK :

Devamlı salınımlı ve 2.kuşak dihidropiridin(amlodipin ve fenoldipin) grubu ca+2kanal blokerleri yaygın olarak kullanılmaktadır.Bu preparatlar zehirlenmenin süresini uzatabilir ve klinik bulguların görülmesini geciktirebilir.Tedaviyi planlayabilmek için ilacın plazma seviyesini bilmemiz gerekir.Eğer ciddi bir zehirlenme olursa klinik bulgular 6 saat içinde görülecek,bununla beraber verapamil zehirlenmesi 12 saat gecikebilir.

 

KLİNİK ÖZELLİKLER:

          -Bradikardi ve/ile hipotansiyon

          -Sıkıntıdan komaya kadar değişen mental durum

          -Metabolik asidoz,Hiperglisemi

          -Sinüs arresti

          -İnatçı şok

  • ca+2kanal blokeri zehirlenmesinde kötü organ perfüzyonu olur. Baş dönmesi, letarji, konfüzyon, nöbetler, hemipleji kötü serebral perfüzyonu gösterir.Major yüksek dozda kompansatuar taşipne olabilir.hafif zehirlenme genellikle sinüs bradikardisine neden olur.Ciddi yüksek dozlar değişen derecede  iletim bloğuna neden olabilir.Çok ciddi ca+2kanal blokeri intoksikasyonları komplet sinüs arrestine neden olabilir.Bu durumda ana kalp ritmi ventriküler eskape ritmdir,EKG’de geniş QRS kompleksi görülür.ca+2 kanal blokerlerinin doz aralığı dardır.(Nifedipin için 3-7 mg/kg,Diltiazem ve verapamil için 5-10 mg/kg’dır.) ca+2kanal blokerleri intoksikasyonunda klinik bulgular hastalar arasında değişkenlik gösterir.Bir hastada yalnız sinüs bradikardisi görülürken başka bir hastada komplet sinüs arresti görülebilir.Benzer şekilde kardiak iletimde bozulmanın derecesi ve global kardiak fonksiyonlar plazma ca+2kanal blokeri konsantrasyonuyla sıkıca ilişkili olmayabilir.Hipotansiyon ve bradikardi kombinasyonu ca+2kanal blokeri  zehirlenmesinin; hipovolemiden, sepsisten, TCA zehirlenmesinden embolizm ve kardiak tamponaddan ayrılmasında yardım eder. Bunların hepsi de erken dönemde hiperdinamik şoka neden olur.

           -ca+2kanal bloker zehirlenmesinin diğer klinik bulguları: multiorgan    hipoperfüzyonu, metabolik proçeslerin inhibisyonu ve ciddi şoka kadar uzanabilmesidir.

         Ciddi zehirlenmelerde hastaların çoğu uykulu ve dermansızdır.Bununla birlikte çok yüksek dozlarda bile kalsiyum kanal blokerlerinin iskelet kası kontraksiyonlarına etkisi yoktur.

-Bazı hastalarda pupiller dilatedir.fakat midriazis klinik bir anahtar değildir.

-Kardiojenik olmayan pulmoner ödem bazen görülebilir.muhtemelen intrapulmoner ventilasyon bozukluğundan hipoksi rapor edilmiştir.

-Hiperglisemik metabolik asidoz birçok vakada görülür.

-Hipokalemi sıklıkla görülür,ancak çok az prognostik anlam taşır.

-Hiperkalemi ciddi zehirlenmenin uğursuz bulgusudur.

-Ca+2 kanal blokeri zehirlenmesi hiperkalsemiye neden olmamıştır fakat hipokalsemi gözlenmiştir.

 

TANI  :

BAŞLANGIÇ ÖLÇÜMLERİ:

Ca+2 kanal  bloker zehirlenmesinde hasta monitorize edilmeli,ilave oksijen verilmeli ve en az 18 gauge ya da daha geniş İV.kateter takılmalı,SF.infizyonu başlanmalıdır.

        90 mmhg’nın üzerinde sistolik kan basıncı olan kalp hastaları ve 100 mmhg üzerinde sistolik kan basıncı olan hipertansif hastalar hariç 10-20 cc/kg  bolus SF verilmelidir.

         -Elektrolit ve kreatinin bakılmalıdır.

         -Yüksek doz ilaç aldığı şüpheli hipotansif hastalarda Naloksan verilmesine rağmen hasta çok uykulu ise hava yolunu korumak ve ileri tedavileri kolaylaştırmak için endotrakeal entubasyon düşünülmelidir.

         -Arteryel kan gazı ve elektrolitler gözden geçirilmeli,asit-baz dengesi ,O2 dağılımı,Po2, Pco2 ve dakika ventilasyonu belirlenmelidir.

       -Geniş anyon açığı önemli sistemik hipoperfüzyonu gösterir.

       -Ca+2 kanal bloker toksisitesinde,anürik renal yetmezlik ve kalp yetmezliği olan hastalarda ya da bolus SF verilmesinden sonra hipotansiyonu olan hastalarda Santral venöz kateterizasyon yapılmalıdır.

İKİNCİL DEĞERLENDİRME  :

ca+2kanal blokeri toksisitesi,şok,sol ventrikül kontraktilitesinde düşme,damar düz kasında gevşeme,hipotansiyon ve bradikardi ile karakterizedir.

Laktat birikimi metabolik asidoza neden olur.Transtorasik ekokardiografi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve kontraktil fonksiyon indeksini saptayabilir.Kompansatuar hipokapni ca+2kanal blokerlerine bağlı metabolik asidozda hastanın hiperventilasyonunu gösterir. Laktat konsantrasyonu 2 mmol/l’den fazla ise hemodinamik dekompansasyon gelişebileceğini gösterir.

 

tedavi :ca +2kanal bloker overdozunun tedavisi

 3 temel amacı içerir:

1-Destekleyici bakım sağlama

2- İlaç emilimini azaltmak

3-Kardiotonik ajanlarla kardiak fonksiyonları arttırmak

Birçok hasta uyanık ve kooperatifti.Toksik olmayan ca+2 kanal blokeri yüksek dozu tanımlandı (<3 mg/kg nifedipin, < 5 mg/kg diltiazem veya verapamil) normal arteryel kan basıncı ve sinüs ritmi tespit edildi,bu hastalar 6-12 saat monitorize edildi.

Uykulu ve hipotansif hastalara 15 ml/kg bolus SF yapıldı.Sinüs arresti olan hastalara agressif tedavi uygulandı.

 

Genel ölçümler  :

Destekleyici tedavi,havayolu korunması ,uygun ventilasyon ve hemodinamik monitarizasyonu içerir.

Ca+2kanal bloker overdozundan sonra uykulu hasta naloksan almalı ve dipstikle glukozu sptanmalıdır.Eğer hasta hala sözlü uyarılara cevap vermiyorsa endotrakeal entübasyon tavsiye edilir.Endotrakeal entübasyon aktif kömür verilmesi süresince pulmoner aspirasyonu önlemeye yardım edebilir.İlaveten hastaya güvenli

 Bir santral venöz yol açılmalıdır.ca+2 kanal bloker zehirlenmesinde 8.5 french santral venöz kateter kullanmak uygun olur.Çünkü bununla pulmoner arter kateterizasyonu için yol sağlanabildiği gibi kalsiyum tuzları verilmesinde de kullanılabilir.kalsiyum tuzları periferal venlere verilirse irrite eder.

Bütün hastalarda foley kateterizasyon organ perfüzyonunun göstergesi olan idrar üretimi monitarizasyonu için gereklidir.

İlaç absorbsiyonunu azaltmak ve eliminasyonunu değiştirmek ca+2kanal blokeri overdozu tedavisinin diğer temel amacıdır.Tüm ca+2kanal blokerleri aktif kömürle bağlanır.çok yüksek dozlar,yavaş salınımlı preparatlar,gastrointestinal sistemde donmuş maddeler günlerce kalabilir.Bundan dolayı yavaş salınımlı ca+2kanal blokerlerinin hızla uzaklaştırılmasında polietilenglikolle tüm barsak irrigasyonu yapılabilir.

Ciddi temel resüsitasyon çabaları aynı anda inotropik ajan kullanımını içermelidir.

® 10-20 ml/kg bolus SF verilmesi

® Asidemiyi düzeltmek:pH 7.2’nin üzernde olacak(hiperventilasyon yada sodyum bikarbonat infüzyonuyla)

® Bolus cacl infüzyonu,hiperkaleminin düzeltilmesinde aynı anda 0.2 ıu/kg bolus insülin verilir.

 

Kalsiyum :

         Ca+2tuzları birçok toksikolojist tarafından ca+2kanal blokerleri overdozunun ilk tedavisinde önerilmiştir.10-20 mg/kg bolus cacl başlanmalıdır.cacl  kalsiyumglukonata tercih edilmelidir,çünkü daha fazla iyonize ca+2konsantrasyonu sağlar.Yetişkinlerde cacl’un %10’luk solüsyonundan 10 ml,100 cc. SF içerisinde 5 dakikadan fazla sürede ana santral kateterden test olarak verilir.Eğer bu infüzyon kalp hızını,EKG’de iletimi ve arteryel kan basıncını arttırırsa 20-50 mg/kg/h dozunda cacl infüzyonu başlanmalıdır.İyonize plazma kalsiyumu 2-3meq/L arasında olmalıdır.Artan plazma ca+2konsantrasyonu kardiyak iletimi ve kontraksiyonu arttırır.Çünkü ca+2iyonları doğruca kapalı olmayan L tipi kanallara gider.Eğer ca+2kanalları tamamen ca+2 kanal blokerleriyle (verapamil)doyurulmuşsa L tipi kanallarda %100’e yakın kapalı olacaktır ve yüksek plazma ca+2seviyesi kardiyak fonksiyonları arttırmayacaktır.

         Ca+2 infüzyonu ;kusmaya,asistoliye ve lokal irritatif etkilere neden olabilir.

 

Glukagon :

         Kalsiyum infüzyonuna klinik cevap yetersiz ise glukagon test edilmelidir.Glukagon hızla kronotropik ve inotropik cevaba neden olur.Glukagon spesifik bir membran reseptörüne(b adrenerjik reseptör) bağlanır.G proteinini stimüle eder.Bu da cAMP’yi arttırır.Artan cAMP protein kinazı aktifler, protein kinaz L tipi ca+2kanalını fosforiller ,kanalın fosforillenmesi,muhtemelen kanalın açılmasını arttırır.Glukagon 0.1 mg/kg iv bolus edilmelidir.Eğer fayda gözlenirse 0.1 mg/kg/h infüzyona başlanmalıdır.İnfüzyon dozu sinüs ritmini sağlamalı,1 ml/kg/h üzerinde idrar yapımı ile sistolik kan basıncı 100 mmhg’nın üzerinde olacak şekilde minimalize edilmelidir.

 

Katekolaminler :

          Katekolaminler refrakter ca+2kanal blokeri overdozunun tedavisinde ileri basamak olarak test edilmelidir. Bütün katekolaminlerin ana mekanizması kardiak fonksiyonları ve sistemik vasküler direnci iki membran reseptörüne bağlanarak arttırmaktır:

          b1 reseptörünü aktive ederek  kalp hızı ve kardiyak kontraksiyon gücünün artmasına neden olur.a1 reseptörünü aktive ederek vasküler düz kasların tonusunu ve kardiyak inotropik etkiyi arttırır.

          Dopamin en yaygın kullanılan ajandır ve kardiyojenik şokta standart dozda verilebilir(1-20 mgr/kg/h dozunda)

          Diğer katekolaminler :Dobutamin,norepinefrinve isoproteranol’dur.Epinefrin maksimum 0.1 mgr/kg/dakika dozunda kullanılabilir.

 

Diğer kardioaktif ajanlar :

          Refrakter ca+2kanal bloker overdozunun tedavisinde Amrinon’un başarıyla kullanıldığı rapor edilmiştir.Amrinon kardiak fosfodiesterazın aktivasyonunu inhibe eder ve cAMP’yi arttırır.Esas faydası pozitif inotropik etkisidir.Amrinon 750mgr/kg bolus verilir.takiben 1-20mgr/kg/h dozunda infüze edilir.Atropin de ca+2kanal blokeri intoksikasyonunda denenmiş fakat hiç fayda sağlamamıştır.

 

İnsülin :

          Yüksek doz  insülin infüzyonu verapamil toksisitesinde iki çeşit fayda sağlamıştır;

              -1-Hızlandırılmış karbonhidrat oksidasyonu myokardial mekanizmalarda ve kontraktilitede artış göstermiştir.İnsülin aynı zamanda güçlü (+)inotroptur.

              -2-Plazma K(-)konsantrasyonunu düşürerek indirekt olarak otomatisiteyi ve iletimi arttırır.İnsülinin tavsiye edilen infüzyon dozu ,ilk saat için 1 u/kg/h dir.

 

Kurtarış tedavileri :

                   Elektriksel kardiak pace kalp hızının düzeltilmesine yardım edebilir.Dakikada 40 atımın altında kalp hızı ve şoklu hastalarda uygulanmalıdır.

          4-Aminopiridin :K(-)kanal blokeri ajandır.Multipl skleroz tedavisinde kullanılır.Verapamil toksisitesinde  bütün çabalara rağmen ölmek üzere olan hastalarda gözönünde tutulmalıdır.10-50mgr/kg/h dozunda infüze edilir.

          Hemodializ ve hemoperfüzyon diltiazem ve verapamilin plazma düzeyini düşürebilir.

 

Eğilim(temayül) :

          Önemsiz miktarda ilaç alan hastalar,normal kalp hızı, normal kanbasıncı olan ve semptomları olmayanlar 6 saat gözlendikten sonra taburcu edilmelidir.

          Yüksek doz ve yavaş salınımlı preparatlarla zehirlenenler ya da yarı ömrü 12 saatten fazla olan dihidropiridinlerle zehirlenenler en az 12 saat monitorize edilmelidir.İnotropik desteğe ihtiyacı olan hastalar yoğun bakım ünitesine kabul edilmelidir.

 

              Şiddetli ca+2kanal blokeri alımında tedavi şeması :

A-Tercihen endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon aracılığıyla emin  ve güvenli havayolu sağlanması,yeterli ventilasyon ve oksijenizasyon

B-8.5 f santral venöz kateter yerleştirip 10-20 ml/kg normal SF enjeksiyonu

C-Arteryel pH eğer 7.2’den azsa hiperventilasyon aracılığıyla düzeltmek ve serum K- nu 5meq/L’den daha aşağıda tutmak

D-Eğer gerekli ise transkutanöz pace hazırlamak

E- 10-20 mg/kg %1 cacl solüsyonu vermek,eğer olumlu yanıt alınırsa 20 mg/kg/h’den infüzyona başlamak

F- 0.1 mg/kg glukagon bolus enjeksiyonu ,eğer faydalı olursa 0.1 mg/kg/h yanıta göre titre edilerek infüzyon başlanması(normal salin de dilüe edilebilir).Eğer bolusa yanıt yoksa infüzyona gerek yoktur.

G- 10mgr/kg/dk dopamin infüzyonu başlanır ve sistolik kan basıncı 100 mmhg dan büyük olacak şekilde koruyarak infüzyon

H- hipotansiyonla birlikte kalp hızı 40 atım/dk altında ise elektriksel pace 60-80/dk başlanabilir.

I-Eğer hasta 0.5 ml/kg/h den daha az idrar üretimiyle birlikte hipotansif kalmışsa 750mgr/kg’dan bolus ve 10 mgr/kg/dk’dan infüzyonla Amrinon verilir.

J-İnsülin-dextroz karışımı göz önüne alınmalıdır.

SONUÇ:Nefroloji konsültasyonu;Extracorporeal kardiopulmoner bypas veya intraaortik balon pompası tedavisiyle birlikte değişken  hemoperfüzyon veya yüksek değişken hemodiyaliz için nefroloji konsültasyonu düşünülmelidir.

 

Kaynak :EMERGENCY MEDİCİNE      Judith E. Tintinalli 

 

: