Ana sayfa
            
           Konular
     
      Sunular
        
   Sempozyum

Linkler

KARIN TRAVMASI

                                                                                                                                                    Dr.MustafaYILDIZ

 

Abdominal yaralanmalı hastalarda değerlendirmelerde batın yaralanmaları hayatı tehdit edici bir yaralanmadır. Acilen değerlendirmesi gerekir. Hemen teşhis edip tedavisi yapılmalıdır. Abdominal değerlendirme özel uğraş gerektirir. Bu yaralanma kan kaybı açısından önemlidir. Eksternal kan kayıpları hastane öncesi tahmin edilmelidir. Abdomen geniş bir kavitedir, kanın bütünü kolaylıkla o boşluğu doldurur. Bu, fizik muayene, radyolojik incelemede gösterilemeyebilir. Yaralanma olup eve gönderdikten 7-10 güne kadar semptomatik olmayabilir.

PATOFİZYOLOJİ:

Yaklaşık 40 milyon insan intestinal yaralanma sonucu acillere müracaat etmektedir(ABD). Bunun 2.5 milyonundan fazlası hastanede yatırılmaktadır. 1996’dan sonra ard arda gelen 4 yılda nonintansiyonel yaralanmalarda 93874 kişinin öldüğü tespit edildi. Dünyada ölüm ve sakatlanmaların çok yaygın sebebi olan intansiyonel yaralanmalar sıklıkla motorlu araç kazalarında oluşur. ABD’de 1996’da sadece motorlu araç kazalarında 43.300 kişi ölmüş ve yaklaşık 21.000 kişide sakatlık verici travmaya maruz kalmış. Bu kazalarında %41’i alkolle ilgiliymiş.

ABD’de ölümcül kazaların ikinci sık nedeni düşmelerdir. 1994’te ilk yardım departmanlarına 8.436.000 kişinin başvurmasına neden olur. Hastaneye kabul edilen yaralıların %20’sinden fazlasında neden düşmelerdi.

ABD’de şehirlerdeki şiddetin artmasıyla penetran travma insidansı artmaktadır. Penetran travmalarda %55’inden fazlasında ölüm nedeni kişisel zorlamalrdır. Ateşli silah ve bıçaklanma sonucu 1994’te birleşik devletlerinde acillere 4.123.000 (%10) kişi müracat etmiştir.

Abdominal travma iki grupta incelenir: penetran ve künt travma

KÜNT TRAVMA:

Künt travma ABD’de yaralanmanın çok yaygın görülen sebebidir, bütün abdomende yaralanmaya sebep olabilir. Künt travmalarda hastalarda gücün direkt yayılımıyla kompresyon tipi yaralanma olur. Şayet kompresyon organ veya dokunun tolerans limitini aşarsa, dokular dağılır. Bunun sonucunda GİS’te dalak gibi solid organlarda yaralanma ve içi boş organlarda rüptür oluşabilir.

Künt travmada organların hareketiyle yaralanma oluşabilir. Bazı organlar sert fikse iken bazı organlar çok hareketlidir. Yaralanma bir yandan fikse olanlarda özellikle çok yaygınken diğer serbest organlarda biraz daha azdır.

Yüksekten düşmeler künt yaralanmaya örnektir. Yaralanmanın derecesi; mesafeyle ve yere çarpma hızıyla orantılıdır. İlginç olan yüksekten düşen hastalarda intraabdominal yaralanmalar çok yaygın değildir. Genelde içi boş  visseral organ rüptürü görülür ve bu hiçbir zaman hipotansiyon yapmaz. Bununla birlikte retroperitoneal yaralanmalar oldukça yaygındır. Çünkü genellikle aksiyal iskelet yanında yüksek geçiş gücü görülür.

Yaylara araba çarpmasıyla yaralanmada künt yaralanmaya sık örnektir. Çünkü hastaların vücudu tamamen korunmasız ve direkt uygulanan güç fazladır. Motorsiklet kazalarıda bu yaralanmaya örnektir. Bunların yaralanması genelde yüksek hızla duvara çarpmayla ilgilidir.

PENETRAN TRAVMALAR:

Kesici alet yaralanmaları nispeten daha basittir. Bıçak ağzı direk vücuttan geçerek dokuda yaralanmaya neden olur. Kesici alet vücuda girdiği yerde kendi çapından daha büyük bir yaralanmaya neden olur. Dış muayenede daha az tahmin edilen yaralanmanın  içerideki hasarı daha büyük olabilir. kesici aletin giriş ekseni dış muayenede anlaşılamaz. Bir kesici alet, göğüs aşağısında, pelviste, yanda ve sırtta olsa da abdominal yaralanmaya neden olabilir.

Ateşli silah yaralanmalarında farklı yaralanmaya neden olabilir. Kurşunların kemikleri parçalamasıyla sekonder yaralanma sebebi olabilir. bazı mermiler girdiği yerden uzakta büyük geniş parçalanmalara neden olabilir. kurşun bütünlüğü bozulmamış dokuda daha fazla destrüksiyon yapma eğilimindedir.

Direkt grafilerde lokalize yabancı cisim yardımıyla organ riskleri tahmin edilebilir. Ne yazıkki mermiler bir çizgide yol almaz. Kurşun yörüngesi boyuınca yakın organlarda aksi ispatlanıncaya kadar yaralanma olduğu düşünülmelidir.

ABDOMİNAL YARALANMALARDA TANI:

Solid organ yaralanmaları: abdominal organların solid ve içi boş olanlarının yaralanmalarının her ikisi de değişik semptomlara neden olur. Şüphesiz solid organ yaralanması sıktır ve bir diğeriyle birlikte görülür. Solid organ yaralanmaları değişik şekilde semptomlara neden olabilir. Hastalarda önemli kan kayıpları değişik şekilde vital bulgulara ve hızla hipotansiyon gelişimine neden olabilir. bazı hastalarda taşikardi, cilt değişiklikleri, mental konfüzyon progresif kan kaybı sonucu gelişir. Bu işaretler nonspesifiktir. Genç hastalarda total %60 sirkule kan kaybı asemptomatik kalabilir. Bu nedenle intraabdominal injuri olmadığı sanıldığı durumlarda tehlikelidir. Abdominal sertlik, distansiyon ve/veya timpanizm karın içine kan dolana kadar kendini göstermez. İlaveten hastalarda işaretlerin hemoperitonyumun abdominal bulgularını yansıtıp yansıtmadığına karar vermek zordur. Bazı hastalarda hemoperitonyumun gelişmesinden sonra, erkenden abdominal sertlik bulgusu çok iyi gelişir. Bununla birlikte diğerleri birçok saatler ve günler asemptomatik kalabilir. Bu nedenle, fizik muayenede hemoperitonyum saptanamaması, belirlenemeyen yaralanmaların uygunsuz bir yöne kaymasına neden olur.

İçi boş organ yaralanmaları: İçi boş organ yaralanmaları kan kaybı ve peritoneal kontaminasyon semptomu oluşturur. Mesenter yaralanmalarıyla görülen kan kayıplarına mide, ince barsak, kolon perforasyonları eşlik edebilir.  Gastrointestinal kontaminasyon kısa zamanda fiziki bulgulara üretebilir. Bunlarda ağrı ve karındaki sertlik şikayetleri bilinçli ve uyanık hastalarda anlamlı kabul edilebilir. Kapalı kafa yaralanması ya da sarhoşluk gösteren hastalarda, kabulden sonra günler ve saatlerde fiziki bulgular görülmeyebilir. İlaveten başka bir yerde büyük yaralanması olan hastalarda karın ağrısı gözden kaçabilir.

GİS yaralanmalarında fizik muayene bulgularının belli olması 6-8 saat kadar uzun bir zaman alabilir. Gastrik yaralanmalarda abdominal kaviteye asit içeriği döküldüğünden kimyasal irritasyon ve abdominal semptom oluşturur. Hasta H2 bloker alıyorsa bu uzayabilir.

İnce barsak ve kolon içerisindeki sıvının bakteriyel içeriğinden dolayı semptom oluşturmak için avantaj sağlar. Bu nedenle peritonitleri süpüratiftir. İnflamasyon saatler içerisinde gelişir. Duodenum retroperiton içerisinde yer alır. Şayet duodenal yaralanmalar kontamineyse birkaç erken bulgu verebilir. Bu nedenle duodenal yaralanma gibi içi boş organ yaralanmalarında komple bir sorgu gerekir. Yüksek riskli şüphe ve bakımı gerekir.

Mesane içi boş bir organdır ve onun sıvısı irritan değildir. İdrar semptomlar oluşmadan önce de peritoneal kavitede yer alabilir. Retroperitoneal mesane yaralanması görülen semptom üretmeyecektir. Bu nedenle mesane yaralanması olan hemen hemen bütün hastalarda hematüri önem kazanır. İntraperitoneal mesane rüptüründe genellikle abdomende sıvı birikir. Bu sıvı miktarı, mesanenin etkilendiğinde içindeki idrar miktarına bağlıdır. Şayet bu mesane yaralanması retroperitonyumu kapsarsa bu serbest sıvı oluşturmayabilir. Fizik muayene mesane yaralanmasında nadiren tanı koydurucudur. Bu komplike diagnostik testleri tanı için yapmayı gerekli kılar.

Retroperitoneal yaralanma:

 Retroperitoneal yaralanmaların teşhisi son derece zordur. Retroperitoneal yaralanmayla intraabdominal yaralanmalar presentasyon ve semptomların yokluğu fizik muayene bulgularının güç farkedilmesine neden olur. Ara sıra abdominal ağrı hatta küçük retroperitoneal hematom gibi önemsiz oranda bulgu verebilir. Hatta BT bile ilk retroperitoneal yaralanmayı kaçırabilir.

Duodenal yaralanmalar; presente olduğunda asemptomatik olabilir. duodenal duvar hematomları gastrik çıkış obstrüksiyonuyla orantılı bulantı, kusma, abdominal ağrı yapabilir. Duodenal rüptürler, genellikle retroperitonyumu kontamine edebilir. Onlar karın ağrısı, ateş, ve sertlikle kendisini gösterebilir. Bununla birlikte bunların tümünün klinik olarak açığa çıkması saatler hatta günler alabilir. Yaralanma mekanizması klinisyence dikkatlice açığa çıkarılmalıdır. Duodenal rüptürler, pylor ve ince barsak spazm gelişimiyle intraluminal basınçta artmaya bağlı görülürler. Bu çok yaygın olarak yüksek hızlı horizontal ve vertikal travmayla ilgilidir. O nedenle bütün öylesi hastalarda duodenumu değerlendirmek gereklidir.

Pankreatik yaralanmalar: pankreatik yaralanmalarda son derece güç farkedilir. Bu aynı zamanda yüksek hızlı yaralanmalardır. Pankreatik ayrılma genellikle pankreasın kolumnar vertebraya değecek şekilde yerinden ayrılmasıyla görülür. Bu nedenle aşırı hızlı sürücülerin bisiklet ya da motosiklet sürücülerine çarpmasıyla pankreatik yaralanma riski artar. Yüksekten düşmelerde pankreatik yaralanma nedenidir.

Pankreatik yaralanma teşhisi akla gelmeyebilir. Çünkü presentasyon ve semptomu azdır. Ne yazıkki biyokimyasal ne de radyolojik markerler teşhiste patognomik değildir. Serum amilaz yüksekliği nonspesifiktir veözellikle yararlı değildir. BT scaning başlangıçta normal olabilir. küçük pankreatik yaralanmalar günler sonra semptomatik olabilir. bu muhtemelen pankreatik enzimlerin yaralı organdan sızıntı şeklinde sızmasıyla oluşur. Pankreatik sıvı genişler aktive olur ve kendi kendini sindirir. Bu nedenle pankreatik yaralanmalar en sonunda daha büyük ve daha semptomatik olabilir. bunlar bakteriyle süperenfeksiyone olup, retroperitoneal abse oluşturabilir.

Ürolojik yaralanmalar: Kendisini sıklıkla hematüriyle gösterir. Her iki böbrek ve mesane, iyi vaskülarize organlardır ve hatta minör yaralanmalara oranla idrarda fazla miktarda kan görülür. Ne yazık ki bazı yaralanmalarda hematüri polmayabilir. Üreteral yaralanmalar penetran travma sonrası sıktır. Kün travmaylada görülebilir. Bu yaralanmalar hematürisiz olabilir. ilave olarak renal hiler yaralanmalar, vasküler trombozis gibi ve ekstraparankimal vasküler yaralanmalar hematürisiz olabilir.

Diyafragmatik yaralanmalar:

Teşhisi zordur.basit filimle gösterilebilir. Daha sıklıkla göğüs x-ray bulguları yoksa güç farkedilir. Diagnostik peritoneal lavaj(DPL) yararlı olabilir. DPL sıvısı yaralanma bölgesinden geçerek x-rayde yeni plevral effüzyon olarak görülebilir. Helikal BT ve manyetik rezonans görüntüleme diyafragmatik yaralanmanın bulunmayışını saptamada faydalıdır. Bazen körlemesine cerrahi eksplorasyonla daha az invaziv teknik laparaskopi ve torakoskopi diyafragmatik yaralanmayı göstermek zorunlu olabilir.

KÜNT TRAVMA SONRASI ABDOMİNAL DEĞERLENDİRME:

Abdomenin değerlendirilmesinde diagnostik bir çok özel teknik kullanılabilir. Hiçbir test güvenilir değildir ve fizik bulgular ve ilgili yaralanmalar ile stabil olan hastalarda kullanılır.

KÜNT ABDOMİNAL YARALANMALARDA FİZİK MUAYENE:

Fizik muayene tanıda önemlidir. Hipoperfüzyon belirtileri öncelikle incelenmelidir. Abdominal distansiyon ve peritoneal irritasyon bulguları genelde içi boş organ rüptürlerinde görülür. Abdominal travması olan hastalarda NG sonda mutlaka takılmalıdır. İdrar kateterizasyonu mutlaka yapılmalıdır.

Abdominal travmalarda hipotansiyon ve beraberinde abdominal distansiyon ve/veya peritoneal irritasyon bulguları varsa acil ameliyat gerekir.

Hangi hastalar incelenmelidir?

a)şüpheli veya anormal muayene bulgusu olan hastalar

b)Gros hematürisi olan hastalar

c)Birlikte toraks yaralanması olan hastalar

d)Spinal kord yaralanması olan hastalar.

e)Bilinç durumunda gerileme

f)beraberinde anestezi almasını gerektiren başka bir yaralanma varsa anestezi etkisi devam ettiği dönemde abdominal muayene yeterli bilgi verir.

g)İleri yaş

hangi testler yapılmalıdır?

Kan testleri; Hb, Htc, kan grubu ve kross için kan alınmalıdır. Hb ve Hct erken dönemde bulgu vermez ve yanıltıcı olabilir. kan gazları analizi multipl travmalı hastalarda, toraks yaralanmasında ve aspirasyon şüphesinde yapılabilir.

İdrar analizi; hematüri, genitoüriner sistem (GÜS) gösteren en basit testtir

Direkt radyografiler; cerrahi girişimi tehlikeli şekilde geciktirirler. İnceleme vital bulguları stabil ve yaralanmanın  tanısında şüphe olanda yapılmalıdır. Akciğer grafisi rüptüre hemodiyafragmayı, pnomoperitonyumu gösterebilir, kosta kırıkları tespit edilebilir. Ayakta veya sol yan dekübitis pozisyonlarında çekilen direkt karın grafileri  retroperitoneal gaz, psoas adelesinin izlenememesi, lomber vertebra kırıkları görülebilir.

USG; travma resüsitasyon alanında da yapılabilen noninvaziv bir yöntemdir. Radyolojiye transferi gerktirmez, tekrar edilebilir ve BT’ye göre daha ucuz bir tekniktir. Başarısı BT’ye nazaran daha düşüktür ve yapan kişinin tecrübesi önemlidir. Hemoperitonyumu belirlemede önemlidir. Özellikle solid organ yaralanmasının anatomik karekterini belirlemede önemlidir.

BT; Hemodinamisi stabil ve intraabdominal yaralanmadan şüphe edilen hastalarda  solid organ yaralanması, retroperitoneal organ yaralanması, intraabdominal hava, sıvı ve kanın belirlenmesinde faydalıdır. Pelvik ve toraks bölgesinin incelenmesine imkaan verir. Başarısı %92-98’dir. BT, DPL’nin kontreendike olduğu durumlarda, başka yaralanma nedeniyle uzun genel anestezi alacaklarda ve intraabdominal yaralanmanın nonoperatif takibinde kullanılabilir.  Kontrendikasyonları; stabil olmayan hastalar, laparatomi kesinse, BT cihazı eğitimli eleman eksikliği, hızlı sonuç alınamadığında, kontrastlı madde allerjisi olanda yapılmamalıdır.

Parasentez; fizik muayeneden sonra karın içi kanamadan şüphe ediliyorsa uygulanabilir. Özellikle kafa travması nedeniyle şuuru kapalı hastalarda uygulanabilir. Karın duvarı antiseptik solusyonla temizlendikten sonra karnın dört kadranından rektusların lateralinden girilir. 18 numaralı spinal iğne enjektöre takılarak periton boşluğuna ilerlenir. Enjektöre negatif  basınç oluşturulur.  En az 0.1ml pıhtılaşmayan kan alındığında test pozitiftir. Parasentez abdominal skar bölgesinden ve karın organlarının yapışıklığının oplduğu bölgelerden uygulanmaz. Karın içindeyken iğne yön değiştirilmez. Distansiyon varlığında , hamileliğin ileri dönemlerinde, laparatomi endikasyonu olduğunda , koagülopatisi bulunanlarda ve karın duvarı hematomlarında uygulanmaz. Parasentezin negatif olması intraabdominal yaralanmayı ekarte ettirmez. Bu nedenle USG ve DPL yapma imkaanı olan yerlerde yapılmamalıdır.

Diagnostik peritoneal lavaj (DPL); künt abdominal yaralanmalarda  hızlı ve kesin sonuç veren, sensivitesi yüksek bir testtir. İnvaziv bir yöntem olması ve cerrahi bir tedavi gerektirmeyen intraabdominal yaralanmalarda da pozitif sonuç vererek laparatomi endikasyonuna yöneltmesi dezavantajıdır. Yalancı negatiflik oranı %4-5’tir. Retroperitoneal yaralanmalarda da yalancı pozitiflik olabilir.

DPL endikasyonları;

1-Kesin laparatomi endikasyonu olanlar dışında hemodinamisi stabil olmayan hastalar

2-acil kraniyotomi gereken kafa travmalı hastalarda abdominal travma şüphesi varsa ameliyathanede eş zamanlı olarak yapılır.

3-torakotomi veya amputasyon için acilen ameliyathaneye transferi gereken hastalar.

4-kafa travması, spinal kord yaralanması, alkol ve ilaçlara bağlı şuuru yerinde olmayan hastalar

5-şüpheli abdominal muayane bulgusu olan hastalar.

DPL kontrendikasyonları;kesin laparatomi gereken travmalarda kontrendikedir. Hamilelik ve daha önce abdominal cerrahi geçirenlerde göreceli olarak kontrendikedir.

DPL tekniği;Açık, yarı açık ve kapalı teknikle yapılabilir. Üçüne de lokal anestezi uygulanır. Kesi için genelde göbek altı orta hat kullanılır. Karın içine yerleştirilen periton diyaliz katateri douglush veya rektovesikal bölgeye doğru itilir.

Açık teknikte 4-5 cm’lik cilt, cilt altı kesisi sonrası fasiya klemplerle yukarı kaldırılarak katater kılavuzuyla fasya ve periton geçilerek periton içerisine yerleştirilir.

Kapalı teknikte cilt kesisi sonrası katater kılavuzla cilt, cilt altı, fasya ve periton geçilerekiçeri yerleştirilir. Enjektörle periton içi aspire edilir. Daha sonra 1 Lt SF veya RL karın içine verilir. 5 dk beklenip serum şişesi yer seviyesine indirilerek sifon etkisiyle karın içerisindeki sıvı geri alınır. En az 750 ml sıvı alınması tetkikin başarılı olduğunun kabul edilmesi için gereklidir. Alınan sıvıdan eritrosit ve lökosit sayımı, bilurubin tayini ve gram boyama yapılır. Amilaz tayini tartışmalıdır. Tanıda şüphe olduğunda katater yerinde bırakılır ve gerekirse tekrarlanır.

DPL değerlendirme parametreleri;           

 

Pozitif olduğu parametreler

1)aspirasyonda 10 ml kan gelmesi

2)eritrosit sayısının 100.000/mm3 üzerinde olması

3)lökosit sayısının 500/mm3 üzerinde olması

4)gram boyamada bakteri olması

5)safra varlığı (analizde bilurubin tespiti)

6)gıda partiküllerinin tespiti

 

şüpheli olduğu parametreler    

1)aspirasyonda pembe sıvı alınması

2)eritrosit sayısının 50.000-100.000mm3 arasında olması

3)lökosit sayısının 100-500/mm3 arasında olması

 

negatif olduğu parametreler;

1)aspirasyonda şeffaf sıvı

2)eritrosit sayısının 50.000mm3 altında olması

3)lökosit sayısının 100mm3 altında olması

 

 Laparoskopi; Hemodinamisi stabil hastalarda USG, BT, DPL şüpheli ise diagnostik olarak yapılabilir. Yaralanmanın şiddeti belirlenerek tedavi planı yapılabilir. Travmada oluşmuş ve sonra durmuş kanamalar tespit edilip gereksiz laparatomi önlenmiş olur. Küçük perforasyon ve yüzeyel organ yaralanmalarında laparaskopik sütürle onarım ve drenaj yapılarak tedavi mümkün olabilir.

Arteriografi; Şüpheli damar yaralanmalarında yapılabilir.

PENETRAN YARALANMALARDA FİZİK MUAYENE;

Kurşun yaralanmalarında mermi trasesini belirlemek önemlidir. Vücutta mermi çeşitli direnç farklılıklarıyle trasesini değiştirebilir. Çıkış yeri girişe göre farklı yerden olabilir ya da karında kalabilir. Bu nedenle karın yaralanmalarında boyun, göğüs, aksilla, perine, rektum dikkatlice muayene edilmelidir. Kurşunun giriş ve çıkış yer ve sayıları belirlenmelidir. Kurşun yaralanmalarında, kurşun peritoneal kaviteye girmese bile blast etkisiyle batın içerisinde yaralanmaya neden olabilir.

Bıçak yaralanmalarında hipotansiyon, periton irritasyonu bulguları ve eviserasyonu varlığında acil laparatomi gerklidir.

Direkt grafiler:

Ayakta Akciğer grafisi; hematoraks, pnomotoraks,pnomoperitonyum

Direkt karın grafisi;mermi ve saçma gibi cisimlerin yerini belirlemede faydalıdır.delici alet yaralanmalarında pnomoperitonyumun dışında direkt karın grafisi çok faydalı değildir.

Abdominal penetrasyonun tespiti;

a)katater yöntemi;deri antiseptikle temizlenir, giriş yerine ince bir katater sokulur. Katater sütürle tespit edilir sonra 50-100 ml radyoopak madde (suda eriyen) kataterden enjekte edilir. Anteroposterior, lateral ve oblik karın grafileri çekilir. Peritonda opak madde olması travmanın peritona penetrasyonunu gösterir. Bu laparatomi endikasyonu olarak kabul edilir. Dezavantajı; ağrılı, kontrastlı madde duyarlılığı, ağrılı enjeksiyon, yalancı (+) ve (-) bulgular %15-25, multipl bıçak yaralanmasında uygun yöntem değildir.

b)lokal yara ekspolarasyonu ve DPL; acil laparatomi endikasyonu olmayan anterior abdominal duvar yaralanmalarında lokal anestezi sonrası yara genişletilerek ekspolarasyon yapılır. Yara trasesi takip edilerek posterior fasya ve peritona penetre olup olmadığına bakılır.

 

Travmada ekspolaratif laparatomi endikasyonları;

1-klinik;

a-fizik muayenede peritoneal irritasyon bulguları,

b-abdominal distansiyonla birlikte hipotansiyon

c-abdominal kurşun yaralanması

d-eiserasyon, hipotansiyon ve peritonit bulguları olan delici-kesici alet yaralanmaları

e-mide ve rektumdan kanama olan penetran yaralanmalar.

 

2-tanısal testler:

a-pozitif DPL

b-direkt grafilerde pnomoperitonyum veya rüptüre olmuş diyafragma

c-BT, USG veya laparaskopide cerrahi onarım gerektiren intraabdominal yaralanmanın varlığı

DPL fizik muayenede pozitif bulgu yoksa yapılabilir. Künt travmalardaki değerlendirme genelde geçerlidir. Penetran travmalarda DPL’de eritrosit 1000mm3­ ise DPL (+) kabul edilir.

Laparaskopi;penetran batın travmalarında 2 endikasyonu vardır.

1)yaralanma torakoabdominal alanda ve intratorasik abdomeni ilgilendirmiyorsa, okkült diyafragma yaralanmaları fizik muayene ve direkt grafiler, DPL ile tespit edilemeyebilir. Bu durumda tanıda laparaskopi önemlidir.

2)Karın duvarında yüzeyel geçen kurşun yaralanmalarında mermi peritonu yaralamadan geçebilir. Bu durumda blast etkisiyle olabilecek yaralanmayı değerlendirmek ve gereksiz kaparatomiyi önlemek için yapılabilir.

Laparaskopi şokta, multipl geçirilmiş karın operasyonu olanlarda, düşük KVS kapasitesi olanlarda, kafa içi basıncı artmış olanlarda kontrendikedir.

BT; Anterior abdominal duvar yaralanmalarında önemli katkısı yoktur. Posterior ve flanks bölgesi bıçak yaralanmalarında hemodinami stabilse üçlü kontrastlı BT yapılır. (rektal-oral-IV)

Seri muayene; Bıçak yaralanmalarında periton irritasyonu olmayan ve hemodinamik olarak stabil hastalarda aynı hekim tarafından seri fizik muayeneyle peritoneal duyarlılık değişikliklerini değerlendirmek önemlidir. Hastada abdominal muayenede değişiklik, ateş, taşikardi, lökosit sayısında artma laparatomi endikasyonudur.

TEDAVİ:

Laparatomi; Operasyon için hastanın boyundan kasıklara kadar traş yapılır. Antiseptikle operasyon bölgesi temizlenir. Orta hat kesisiyle batına girilir. Sistemik eksplorasyon yapılır. Sırasıyla karaciğer, dalak, mide, sağ kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon, rektum, treitz ligamanından terminal ileuma kadar olan ince barsaklar ve mezenter kontrol edilir. Sağ ve sol diyafragmalar, retroperiton, pelvik alan, mesane kontrol edilir. Organ yaralanmaları tedavisi her birisi için farklıdır.

Organ yaralanmları:

Karaciğer yaralanması; travmada en sık zarar gören ikinci organdır. Karın travmalarında ölümlerin yarısı Kc. Travmasına bağlı olup bunların %72’si ilk 24 saatte meydana gelir. Nedenler arasında 1. sırada saçma yaralanmaları, 2. sırada bıçaklanma vardır. İzole Kc yaralanmalarında mortalite %1 iken, dörtten fazla organ yaralanmasında %50’ye çıkar. Ortalama mortalite oranı %12’dir. En önemli ölüm nedeni kanamadır.

 

Kc travmasının evrelendirmesi;

Evre-1;hematom   ®büyümeyen, subkapsüler %10’dan az

            Laserasyon®kanamayan kapsül yırtığı, parankim hasarı derinliği 1cm’den az

Evre-2;hematom   ®büyümeyen, subkapsüler %10-50 parankim içinde, 10cm’den küçük

            Laserasyon®derinliği 1-3cm kapsüler yırtık, genişiği 10cm’den az

Evre-3 hematom   ®büyüyen ve %50’den fazla subkapsüler, aktif kanayan

                                   rüptüre subkapsüler veya intraparankimal hematom

            laserasyon®parankimada 3cm’den daha derin

Evre-4;hematom  ®rüptüre santral hematom

           Laserasyon ®retrohepatik %15-75 parankim hasarı

Evre-5;laserasyon ®retrohepatik %75’inden fazla parankim hasarı

            Vasküler    ®retrohepatik vena kava, hepatik ven hasarı

Evre-6;vasküler    ®karaciğer parçalanması

 

Vital bulguları  stabil olan hastalarda ilk tanı ve girişimden sonra BT yapılır. Evre 1 ve 2 olanlarda sıvı ve kan replasmanıyla stabilite devam ediyorsa hastalar BT tekrarıyla kontrol edilir. Hemodinamik stabilite sağlanamıyorsa operasyon planlanır. İlk kanama kontrolü Kc’e giren damarların hepatorenal ligament içinde parmakla kompresyonu yapılabilir. (pringle manevrası)

Dalak yaralanması; künt karın travmalarında %25 oranıyla en sık yaralanan organdır. Penetran travmalarda dalak hasarı tespiti kolaydır. Künt travmalarda zordur. Belirtileri kanama, lokal peritonit irritasyonundan ibarettir. Sol üst kadran ağrısı, sol omuz ağrısı olabilir. kehr bulgusu olabilir (karın içi kanın sol diyafragma altında toplanıp sol omuzda ağrı yapması). Bilinci bulanık hastalarda parasentez ve DPL yapılabilir. Hemodinamisi stabilse BT ve USG’de yardımcıdır. Karın travmalarında dalakta subkapsüler hematom veya kanama olupta pıhtıyla kanamanın durmasından sonra semptomsuz bir süreyi takiben kanamanın tekrar başlamasına Baudetin Latent periyodu denir.

Eskiden dalak travmalarında splenektomi yapılırdı. Yapılan çalışmalar dalaktan makrofaj sisteminin optimal işlev görmesi için gerekli bazı opsonik antikorlar ve immunoglobulinlerin salgılandığı dönemde bunların eksikliğinin enfeksiyona yol açtığı anlaşılmıştır. Dalak travmalarında kc’deki gibi evrelendirme sistemi vardır.

 

 

EVRE            HASAR TANIMI

1® hematom®büyümeyen, subkapsüler %10’dan az

        laserasyon®kanamayan kapsül yırtığı

2® hematom®büyümeyen, subkapsüler %10-50 parankim içinde büyümeyen 5cm’den az

        laserasyon®derinliği 1-3cm kapsüler yırtık veya trabeküler damarları içermeyen laserasyon

3®hematom®büyüyen veya %50cm­  subkapsüler, aktif kanayan rüptüre subkapsüler 5cm­ intraparankimal      veya büyüyen

       laserasyon®parankimde 3cm’den fazla derin veya trabeküler damarları içeren

4®laserasyon®segmental veya hiler damarları içermesi veya dalağın %25’den fazlasının devaskülarizasyonu

5®laserasyon®komple parçalanmış dalak

       vasküler®hiler vasküler injuri ile dalağın tamamen devaskülarize olması

 

Evre 1 ve 2 dalak koruyucu ameliyatlarla tedavi edilebilirler. Dalak koruyucu işlemlerde kanamayan kapsül yırtıklarında tedaviye gerek yoktur. Küçük yırtıklarda mikrofibriler kollejen veya diğer hemostatik ajanlar kullanılabilir. Dikişle onarım (splenorafi)  ve parsiyel splenektomi yapılabilir.

Evre 3 ve 4’te splenektomi endikasyonu vardır.

 

Aşağıdaki durumlarda dalak koruyucu işlemler yapılmaz;

1-eşlik eden major travmaya bağlı hastanın hemodinamik durumunun stabil olmaması

2-dalağın kopması veya onarılamayacak kadar parçalanması

3-hilusta yoğun damar yaralanması

4-dalağın hemostazının yapılamamasıdır.

Dalak yaralanmalarında mortalite %11’dir.

 

LAPARATOMİ ENDİKASYONLARI:

Künt travmada absolute laparatomi endikasyonlar;

anteriorabdominal yaralanma ve hipotansiyon.

Karın duvarında bozulma.

Peritonit.

Grafide gçğüste serbest hava.

BT’de (duodenal rüptür pankreatik ayrılma) gibi cerrahi gereken yaralanma

Relatif endikasyonlar;

Pozitif DPL olup stabil hasta.

Solid visseral yaralanmada stabil hasta.

Kaynağı açıklanamayan BT’de hemoperitonyum.

 

Penetran travmada absolute laparatomi endikasyonları;

Arka ve yan abdomen yaralanması ile hipotansiyon.

Abdominal sertlik.

Pozitif DPL.

Transabdominal eksende yüksek hasar.

BT’de cerrahi gerektiren yaralanma- üreter veya pankreas.

Relatif endikasyonlar:

Pozitif lokal yara eksplorasyonu

 

       Kaynak; EMERGENCY MEDİCİNE-TİNTİNALLİ 2000

 

: