Ana sayfa
            
           Konular
     
      Sunular
        
   Sempozyum

Linkler

ACİL SERVİSTE NÖBET GEÇİREN HASTAYA YAKLAŞIM 

VE STATUS EPİLEPTİKUS

 

GİRİŞ:

-Nöbet;beyin nöronlarındaki aşırı deşarj sonucu ortaya çıkan anormal nörolojik fonksiyondur.Nöbet sırasında ortaya çıkan klinik durumlar beyininanormal elektriksel aktivitesinden dolayı olur.

Epilepsi;klinik olarak tekrarlayan nöbetlerden olup;epilepsi demek için gerekli olan şart nöbetin beyin kaynaklı olmasıdır.

Epileptiklerde tekrarlayan nöbetler varken; alkol,hipoglisemiveyabaşka metabolik olaylardan dolayı oluşan nöbetler tekrarlamaz.

-Başka acılardan normal olan hastalarda neden sıklıkla bilinmez ve idiyopatiktir.

Beyinde elektriksel stimulasyon konvülziyon yapıcı ilaçlar ve derin metabolik hastalıklar ile oluşur.

-Nöbet çok yaygındır.Yılda U.S’ de 100 bin yeni vaka tanı olmaktadır.%6-10 arasınada kişi tek bir nöbet geçirirken %1-2 hastanın nöbeti tekrarlama özelliğindedir.

Görülme insidansı 20 ve 60 yaşta pik yapar.

Kilinik olarak nöbetler multifaktöriyeldir.-uzamış nöronal elektriksel stimulasyon -inhibisyon mek bozukluğuna bağlı olarak oluşmaktadır.

Medikal faktörler}Ateş,konvülziyonlar ,alkol ve infeksiyonlardır..

 

-NÖBETLERİN SINIFLANDIRILMASI

 

GENERALİZE NÖBETLER:-TONİK KLONİK

                                                 -ABSANCE

                                                 -MYOKLONİK

                                                 -TONİK

                                                 -KLONİK

                                                 -ATONİK

 

PARSİYEL NÖBETLER:-KOMPLEX PARSİYEL

                                          -BASİT PARSİYEL

 

-GENERALİZE NÖBETLER

Bu nöbetler genelde serabral korteksde orjini beyin derinliklerinden dışarıya doğru yayılan korteksteki elektiksel deşarjla beraber görülen aktivasyonlardır..

Bu nöbetler sadece atak gibi klinik belirti veren veya varyant olarak

1-myokolnik

2-tonik

3-klonik nöbetlerdir.

 

A)TONİK-KLONİK:En çok ailesl ve dramatik nöbetlerdir.Bunlar ani bilinç kaybı ile başlar genellikle şuur kapalıdır. Tipik olarak aniden rijidite başalar. Extremiteler extensiyon haline gelir ve hasta aniden yere düşer. Hastalarda sıklıkla apneik peryodla oluşur ve siyanotiktirler. Kusar ve sık sık idrara çıkarlar.. Bu atakta vücut ve extermitelerde simetrik ritmik yavaş yavaş artan kaba titremeler olur.

 

ABSANCE NÖBETLER:  Petit mal nöbetler birkaç dakika süren nöbetlerdir.Hastalarda postural tonus kaybı olmadan ani bilinç kaybı olur.Konfuze içine kapanıktırlar..Hastalar uzun süre bir noktaya bakarlar. Çift görürler. Sese ve diğer uyarılara cevap yoktur.İstemsiz hareketler görülür. Bu nöbetler okul çağı çocuklarında sıktır.Anne baba ve öğretmenler hayale dalmak ,sürekli bir noktaya bakmak gibi şikayetler tariflerler. Ataklar çok sık olabilir ve sonuç olarak okul perfonmansı düşer. Bu nöbetler:-myoklonik

                                  -klonik

                                  - tonik

                                  - atonik olarak sınıflandırırlar.S

 

PARSİYEL NÖBETLER

Bunlarda elektrşksel deşrjdan dolayı olur ve odak cerabral korteksde lokalize edilir.

 

a)BASİT PARSİYEL NÖBETLER:Bu nöbetler lokalizedir ve şuur ve mental durumda etki yapmazlar.Ataklarda kortikal deşerjlara bağlı klinik etkiler orataya çıkmaktadır.Tek extremitede unilateral tonik klsaik nöbetlerde odak motor kortekstedir.Gözde deviasyon  ile ortaya çıkan nöbetle ise odak frontal kotekstedir.

Duyu korteksindeki odaklarda konvülziyonlar sıktır.

Görsel semptomlar varsa atak accipital lobtadır.Koku ile ilgili semptomlarda odak medial temporal loptadır.

-

b)Kompleks parsiyel nöbetler:Bu nöbetlerde bilinç ve mental değişiklikler oluşur. Bunlarda fokal nöbetlerin sıklıkla orjini temporal loptadır ve bunlara temporal lob nöbetleride denir.Bunlar temporal lob dışında bölgelerindende orjini olabilir ve sadece konfüzyon ile psikiyatrik hastalık olarak düşünülebilir.Çünkü bunlarda sık sık tuhaf semptomlar vardır.Bu nöbetler sıklıkla psikiyatrik problem olarak düşünülebilir ve büyük tanı alır.

-otomatrizm

-visseral semptomlar

-halüsinasyon

-zeka problemleri

-affektif problemler oluşur.

-

NÖBET GEÇİREN HASTALARIN KLİNİĞİ

İlk adım atak sırasında doğru tanı koyabilmektir.Doktorun detaylı öykü ve muayane yapmasıdır.

Labratovar testleri;radyolojik görüntüleme ve konsültasyon klinik olarak spesifik değilse yapılabilir.

Hastalarda dikkatli bir özgeçmiş tanı koydurabilir.

Hastanın yanındakilerindende olay hakkında bilgi alınmalıdır.Doktorlar bu atakları araştırırlar bazen nöbet dışı istemli hareketleri nöbet olarak değerlendirilebilir.Nöbetlerin incelenmesinde önemli olan ouroların.motor aktivitelerini,barsak aktivitelerinin azalıp azalmadığının,bu aktivitelerin lokal vaya yaygınlaşıp ile simetrik olup olmadığının incelenmesidir.

En çok atak sırasında pstiklaa konfüzyon veya letarji olup olmadığının sorgulanması gerekir.

Atakların geçmeside sorgulanmaktadır.

Eğer hastanın epileptik olduğubilinmiyorsa nöbetlerin bunun bir parçası olduğu bilinir.Atak ile başvuran hastalarda önceki kayıtların soruşturulması epileptik aktiviteye sebep olan faktörlerin bilinmesini sağlar.Hastanın araştırılmasında önce kullandığı antiepileptikler ve diğer medikal ajanlar sorulmalıdır.Çünkü bunlar epilepsiyi tekara aktivite edebilir.

-

Nöbeti}-uyuşukluk(yogunluk)

             -alkol

             -Diğer ilaçlarda prolife eder.

Eğer geçmişte herhangi bir şey yoksa anemnez değiştirilebilir.Bazen atipik nöbetlerde olabilir.

-

FİZİK MUAYANE:

Hastalarda nöbete baglı çıkan düşmelere 20 muayane bulguları olabılır.

Servikal vertabralara yönelik dikkatli muayane yapılmalıdır.Posterior dislokasyonlar olabilir.

Hastalarda sistemik hastalık varlıgı araştırılmalıdır.

Glukoz ve vücut ısısına bakılmalıdır.

Seri nörolojik muayaneler bakılmalıdır mental durumun ve bilincin derecesi giderek kapanabilir intrakranial basıncın arttığını belirten işaretler görülebilir.Kompleks veya fokal nöbetleri takiben alınan fokal değişikler 48 saat içinde oluşabilir.

-

AYIRICI TANI:

Birçok nörolojik fonksiyon nöbet anında atlanabilir.

A-Senkop                                                          E-Nörkolopsi,Cataplepsi

B-Pseudonöbet                                                F-Hareket bozukluğu

C-Hiperventilasyon sendromu

D-Migren

 

SENKOP:Sıklıkla baş dönmesi kulak çınlaması bulantı gibi semptomlar oluşur.

Hastalar atağı anlatabilecek kadar net hatırlarlar.Senkop buna rağmen herhangibir  uyarı içermeden ani oluşur.Senkopta yaralanmalar ve inkontrnör oluşur.

 

PSEUDONÖBET VEYA PSİKİYATRİK NÖBETLER:

Acil serviste bu nöbetler yaygınlar olması ile birlikte bunları ayırmak çok zordur.Bunlar gerçek nöbetleri çok iyi taklit eder.

Bunlar psikiyatrik olup nadiren nörpgeniktir.Fakat beyin aktivitesinde herhangibir baskılama yoktur.Sıklıkla konversiyon bozukluğu,panik hastalık,psikoz,iletim kontrol bozukluğu Munchousun send. İle ilişkilidir.Hastalar genelde hayvandır.

Hikayelerinde fizksel veya sexuel kötüye kullanım vardır.Bunların tanısı atak anında hastaların şupheci olması ve bilinç durumu atak anında EEG aktiviteleri normaldir.

 

HİPERVENTİLASYON SENDROMU:

Tanıda bu antite sıklıkla atlanır.Bunlara tanı konamaz.Dikkatli alınan anemnezde kişi aralıklarla nefes alamak,anksiyete,pereiferal uyuşukluk olayı açıklar.Bazı ataklarda ekstremite spazmı olur ve bilinç kaybı oluşur.Epizodlar hastada hızlı soluk alıp vermeye bulunarak kolayca saptanabilir.

Hareket Bozukluğu:Nörolojik olarak diskoni,korea,myoklonik kasılmalar, tremor,tik gibi bozuklukları kapsar.Bu hareket bozuklukları esnasında bilinç açıktır.

Migren:Bazı parsiyel nöbetlerde;

Migren herzaman genelde tamanim hemionopsi ve hemiparezi gibi fokal nörolojik semptomlar eşlik edebilir.

Norkolepsi

-

LABORATUVAR:Temel labratuar çalışmaları ile birlikte antikonvülziyon ilaç düzeyini bulmak gerekir.İlk defa nöbet geçiren hastalar ozamanı hatırlamazlar.

-GLUKOZ DÜZEYİ

-SERUM ELEKTROLİTLERİ-

-BUM

-KREATİNİN

-CA

-Mg

-GEBELİK TESTİ

Toksikolojik testler kliniğe yardımcı olarak bakılır.Eger idrarda Hpb(+) kırmızı hücre yoksa CPK rabdomyoliz açısından bolulmalıdır. Bir saat içinde tekrarlayan nöbetlerde(major) anyongop metasidoz için araştırılmalıdır.

İlk 30 dk içinde tanı en doğrudur.Bunu takiben 15 dk da serum laktat düzeyi düşme gösterir.Kan prolaktin düzeyi 15-60 dk içinde yükselebilir. Bu değerle gerçek pseudonöbet için yararladır. Başta hiçbir hikayesi olmayan hastalarda kan antikonvülziyon ilaç düzeyi nöbetler için belirleyecidir.Kullananlarda terapotrik ve toksik düzeyler araştırılmalıdır.

-

RADYOLOJİK ÇALIŞMALAR

Nöbeti takiben nörolojik görüntüleme yöntemleri kullanılır.ACEP,Nöroloji NRS,Nöroradtologlarkatıldıkları parelelde yanlışların dışlandığınöbeti takiben nörojenik görüntülemeye  bağlı protrik paremetrelerde geliştirmişlerdir.

Febril nöbetlerde tipik epileptik nöbetlerde radyolojik çalışmalar sıklıkla endike degildir.İlk nöbet geçirenlerde veya nöbet patterini değişik olanlarda beyni CT görüntülenmesi tanıyı ayırt etmektedir.

-

YENİ FOKAL DEFİSİT

KAFA TARVMASI

ANTİKOAGÜLAN İLAÇ ALANLARDA

HIV (+) HASTALAR

KANSER ÖYKÜSÜ

DİRENÇLİ BAŞ AĞRISI

NÖBET POLTERİN DEĞİŞİKLİĞİ OLANLARDA CT

Metabolik olaylar dışında CT nedeni ayırmada önemlidir.Vasküler anomaliler,1-2 tmlerde,nonkontrost CT açık bilgi vermez.ileri teknoloji}CT-MR ile saptanır.

MRI,CT den daha sensitif olup nöbet geçiren hastalarda daha sık kullanılır.Komplike olmayan ve ilk nöbet geçiren hastalarda ct;MRI ile eşdeğerdir.Acilde hastanın nörolog ve radyolog ile konsültasyonu olayın açıklanmsını saglar.

Bazı olaylarda diğer radyografik çalışmalar yapılabilir.Örneğin;Kafa tarvmasında servikal spine ve boyun ile ilgili bulgular elde edilebilir.

Gögüs grafilerinde primer veya metastatik Tm görüntülenebilir.

Kafa profileri endike değildir.

Anjiografi gibi spesifik çalışmalar acil servislerde nadiren kullanılır.

-

EEG:EEG Çok yardımcıdır ve acil serviste kolaylıkla kullanılmaz.Acil Eeg; mental sattusa neden olan nonkonvulzan status epileptikuslu hastalarda sebebi belirtmel için kullanılır.Nöbet Şüpheli ise proksimal atak değerlendirilmeilidr.

Status epileptikuslu hastalarda paraliz ile seyreden nöbetlerde entubasyon değerlendirilmelidir.

EEG;fokal generalize nöbetler veya spesifik epileptik sendromu ayırt etmekte kullanalıbilir.

-

TEDAVİ:

A)

Vital bulgular alınır,PBC temel olarak kullanılır.

Hava yolu sağlanır

Oksijen verilir

IV damar yolu açılır

Serum glukozuna bakılır

Uzamış nöbetlerde Entübasyon düşünülmelidir.GI dekont yapılır ve hastanın başka merkezi transferi düşünülebilir.

Basit nöbetlerde entübasyon gerekmeyebilir.

 

Tedaviyi 3 planda inceleyebiliriz.

1-Aktif Nöbet geçiren hastalar:

Aktif nöbet sırasında hastanın hasta yaralanmalardan korunması gerekir.Aspirasyondan,yere düşmelerden korunmalıdır. Dilini dişler arasına girmesi engellenmelidir. Nöbet sırasında sıklıkla ventilasyon gereklidir ancak iyi bir hava yolu saglanmalıdır. Komplike olmayan nöbetlerde antikonvülzan vermeye gerek yoktur. En iyi tedavi beklemektir.Eğer fokal bir nöbet aktivitesi ise kendiliğinden gecer.Sedasyon gereksizdir.Eger sedasyon yapılırsa şuur azalabilir ve nöbet komplike olur.

2-Nöbette Öncelikli hasta:

Nöbet tedavisi sırasında nöbete bağlı olarak dolaşım bozukluğu olan hastalar önceliğe sahiptir.Yetersiz antikonvülzan kullanımında nöbet sıklığı artar.

 

İLAÇ DOZLARI:

-FENİTOİN-300-600mg/gün

-KARBAMEZAPİN-400-1200mg/gün

-FENOBARBİTAL-100-300mg/gün

-PRİMİDORE-750-2000mg/gün
-VALPORİK ASİT-750-1500mg/gün

-ETASÜKSİMİDE-500-1500mg/gün

-KLONOZEPAM-1,5-20mg/gün

NOT:Bu ilaçlardan serum yarılanma ömrü en düşük 7-42 saat ile fenitoin en uzun olan 48-144 saat fenobarbitaldir.

Bazı antikonvülzanların serum yarı ömrü kısa olup tek doz ilaç kullanıldığında düşük ilaç düzeyine neden olur.Eger antikonvülzan düzeyi çok düşükse bunu düzeltmek için takviye doz verilir.Yükleme dozu olmadan hastalarda etki gözlenmesi 2-3 hafta arasında olabilir.

Fenitoin sıklıkla 3 dozda başlangıç olarak 2 saatte bir verilir.Aalternatif olarak IV fenitoin 50mg/kg dozdan daha hızlı olmadan gönderilir.Bu dozla antikonvülzan etkilidir.1-2 saatte ortaya çıkar.

Nöbet durumunda antikonvülzan tedavi yeterli ve hastada birbaşka nöbet görülmesine spesifik tedaviye gerk yoktur.Nöbet tekrarlarsa tedaviyi tekrar gözden geçirmek gerekir.

İlaç kullanımı,stress,uyku bozukluğu}ilaç uyumunu azaltan faktörlerdir.

Eğer doz artımı yapılacaksa düşük dozlarda yapılır.

 

ANTİKONVÜLZAN İLAÇ VE ENDİKASYONLARI:

 

 

I.İLAÇ 

ALTERNATİF:

I)GENERALİZE NÖBETLER:

Tonik-klonik

Karbamezapine

Fenitoin 

Valporik asit  

Fenobarbital  

Primidone

 

Absance

 

Etoksüksinid 

Valproik Asit 

 

Klonozepam

 

Myoklonik

 

Valproik asit

 

Klonozepam

 

Atonik

 

Valproik asit

 

Klonozepam

 

 

 

II)PARSİYEL NÖBETLER

(BASİT KOMPLEKS)

Karbamezapine 

Fenitoin  

Valproik asit 

Fenobarbital

Primidone

Gokopentri 

Lorotripine

                                                                                                       

                                                                          

                                                                                                    

NÖROLOJİ KONSÜLTASYONU İSTENECEK HASTALAR

-Yeni oluşan nöbet

-Fokal nörolojik hasar

-Azalmış mental durum

-Yeni intrakraniak lezyon

-Nöbet patlerinde değişiklik

-gebelerdeki nöbet

 

ACEP’e göre yeni başlangıçlı nöbetlerde hastaneye yatma endikasyonları:

-Azalmış mental durum

-ENS enfeksiyonu

-yeni intra kraniyal lezyon

-Hipoksi,hipoglisemi,hiponatremi,disritmi,alkol bağımlılıgı

-akut kafa travması

-status epileptikus

-Eklemsia

 

ACİL SERVİSTE STATUS EPİLEPTİKUSA YAKLAŞIM:

Bir yılda tahminen 100.000 ve 150.000vaka status epileptikus olarak U.S de görülmektedir.55.0000 vaka olmaktadır.%1-10 ise morbilite oranıdır. Nöbet aktivitesinin status epileptikus olarak tanımlanabilmesi için 30 dk veya daha fazla devamlı olması veya 2 yada daha fazla nöbeti kapsaması ve ataklar arasında bilinçli olması gerekir. S.epileptikus tanısında genellikle tonik klasik nöbetler devamlı olmalıdır. Bununla birikte konvültif aktivitede nöbet kontrolü tedavide ona göre azalma olmayısla artar.Nistagmus,yüzde ve elde çekilmeler olur.

 

TANI:EEG ve şüphelenmekle olur. Nöbetin hızlı ve devamlı olması statusda önemlidir.

Mental durum değişikliği mental durum azalması konfüzyon amnezi,rüya benzeri semptomların sürekliliği olur.

 

TEDAVİ:

Amaç 30 dk içerisinde S:Epileptikus ve Epilepsiyo Parsiyalis Continus kontrol edilmelidir.

Morbilitide;Hipoglisemi

                   Hipertermi

                   Dolaşım Kollapsı

                   Nöronal yaralanmalar ile olabilir.

IV damar yolu açılır ve glukoz düzeyi bakılır.

Glukoz içermeyen sıvılarda antikonvülzan ilaç verilir.Çünkü glukoz içermeyen sıvılar antikonvülzan verilmesini kolaylaştırır.

Moniterize edilir,pulse oximetri takılır. Oksijen başlanır.

Nöbet sıarasında siyanoz ve apne olur bu nedenle hastaya nazal konul ile o2 verilir

Hava yolu açık olamayan hastalarda endotrakeal entübasyon yapılır.

Labratuarda;Glukoz,metabolik paremetreler,CO,Mg,gebelik testi,toksikolojik çalışmalar,antikonvülzan düzeyi bakılır.

Thiramine 100 mg ve glukoz 25 veya 50 gr hipoglisemi durumunda verilir.

Normoglukonomik hastalarda glukoz vermek gereksizdir.

Rektal temperature ile ısı bakılır ve hipertermide pasif sagütmr yapılır.

Foleysubtüp takılr

NG Tüp takılır ve aspirasyon immannürize edilir.

LP gereksizdir.Eger bakteriyel meryat düşünülüyorsa ampisilin başlanır.

S.Epileptikusta-periferal lökositoz ve serabrospinal sıvıda pkisitoz oluşur.

 

ANTİKONVÜLZAN TEDAVİ:

-Benzodiazepinler(Diezepam klonozepam)

-Fenitoin

-Fosfofenitoin

-Fenobarbital       ilk tercihlerdir.

S.Epileptikusta kısmi tedavi(spesifik) yapılana kadar BDZ sık sık kullanılır.

Yapılan nondomize çalışmalarda IV lonezepam(4-8mg) ve IV dnozepam(10-20mg) karşılaştırılmış ve aralarında fark önemsiz olarak bulunmuştur.

Lorezepam;fenitoin ve fenobarbitale göre daha spesifiktir.

BDZ kullanımında solunum depresyonu hipotansiyon olmaktadır.Alkol alanlarda Barbitürat kullananlarda narkotik ve diğer sedatiflerle birlikte BDZ alındığında solunum depresyonu ve hipotansiyon görülür.

Fenitoin de Se ta önemli bir ajandır.

Fenitoin nöbetin primer tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır.

Fenitoin tavsiye ederken başlangıç dozu 18-20 mg/kg Iv dır.Erişkinlerde 1000 mg doz gerekir.Renal-hepatik hastalığı olanlarda 150mg/kg azaltılmış doz olarak kullanılmaktadır.

Fenitoin;IM ve glıkoz içeren sıvılarda verilmez.

Myokardiyal depresyon bir iki derece Av blok oluşabilir.

Yan etki sırasında infüzyon sıarasında reaksiyon hipotansiyon kardiyak disritmi olabilecegi için kardiyak monitirazyon yapılır.

FOSFOFENİTOİN:suda çözünen bir fenitoin ön ilacıdır.Fenitoin benzeri etkenler vardır.

FENOBARBİTAL:20mg/kg IV olarak genellıkle 2. İlaç olarakfenitoin ve BDZ kullanmayan hastalarda kullanılır.RES. Depresyon hipotansiyon yaygındır.

 

REFRAKTER STATUS EPİLEPTİKUS:

Fenitoin BDZ,fenobarbitalin standart dozu 30 dk içinde çoğu hastayı kontrol altına alabılır.

Bazı vakalarda(sss enfeksiyonu,yapısal lezyon)tedavi süresi uzayabilir.Çünkü yaklaşımlar IV mudozalma propofol ve barbitüratlardan indüklemeyi anestezikler içermez.

Hemodinamik monitorizasyon yogun bakım sartları sağlamalıdır.

Solunum ve KVS desteği gerekir.Devamlı EEG ile nöroloji ve anestezi konsültüsyonu gerekebilir.

Genel Anestezikler-fenobarbital

                               -IV barbitürat tercihtir.

Midozolam ve propofolun yarılanma ömrü kısadır ve hızla elimine olur.

Tonik klonik nöbetlerde noromuskuler bloke edici ajanlar kullanılır.

Nöromuskuler ajanların kullanıldıgı durumlarda EEG monotorizasyon gerekebilir.

 

                                                              STATUS EPİLEPTİKUS

Havayolu sağlanır

IV O2 Monitör

Dekstroz 25-50 gr IV – 0-5 dk

Lorezepam 2mg/dk IV (0,1 mg/kg)

Veya Diezepam 5 mg Iv

Fenitoin 5-10 mg/kg IV ek olarak fosfofenitoin 5-10 mg/kg IV

Fenobarbital 5-10 mg/kg IV (ek olarak)

Genel anestezik

Midozolam o,2 mg/kg yavaş veya propofol 1-2 mg/kg veya fenobarbital 10-15 mg/kg sırasıyla verilir.

 

: