Ana sayfa
            
           Konular
     
      Sunular
        
   Sempozyum

Linkler

PEPTİK ÜLSER HASTALIĞI VE GASTRİTLER   

                                                                                                                        Dr. Mustafa YILDIZ

 

  P.Ülser hastalığı mide ve duedonumda tekrarlayıcı ülserasyonlarla görülen kronik bir hastalıktır.  Asit ve Pepsinin ülser gelişiminde çok önemli olduğu düşünülmekte fakat peptik ülserlerin  H.Pylori  ve NSAİ drog kullanımıyla direkt olarak ilgili olduğu büyük çoğunluk tarafından kabul edilmektedir.

Gastritler, gastrik mukozanın değişik etiyolojilerle akut ve kronik inflamasyonudur.

Dispepsi, devamlı veya tekrarlayan üst abdominal ağrı ve rahatsızlık veya bunlarla ilgili semptomlardır  (bulantı,şişkinlik,regürjitasyon).Dispepsi bir hastalığa neden olabilir veya fonksiyonel olabilir.

EPİDEMİYOLOJİ:

ABD’de 17 yaş üstü popülasyonun yaklaşık %10’u herhangi bir zamanda peptik ülser  hastası olur. Onlarında yılda 1-3 kez peptik ülser aktivasyonu olduğu rapor edilmiş. Peptik ülser hastalığı 8 milyon doktor viziti, 275.000 hospitalizasyonla  ve yılda 5.65 milyar dolar medikal bakım kostuyla yüksek oranda morbiditeye sahiptir.H.pylorinin prevalansı 35 yaş altında %10 iken 75 yaşında %80’e ulaşır.

PATOFİZYOLOJİ:

Hidroklorik asit ve Pepsin gastrik ve duedonal mukozayı yıkar.Mukus ve bikarbonat iyon sekresyonları mukozayı korur.Prostoglandinler, mukus ve bikarbonat üreterek, mukozal kan akımını arttırrarak ve metabolizmayı destekleyerek mukozayı korur. Peptik ülser hastalığının olup olmayacağı koruyucu ve yıkıcı güçler arasındaki dengeyle ilgilidir. H.pylori enfeksiyonları ve NSAİ ilaçların kullanımının hemen hemen peptik ülser hastalığında neden olduğu görüşü vardır.

Helikobakter Pylori, enfeksiyonu duedonal ülserlerin %95’inde ve peptik ülserlerin %80’ninde saptanmıştır. Peptik ülser hastalığının geleneksel tedavisinde değişik iyileştirme çeşitleri vardır. H.pylorinin eradikasyonu duedonal ülserlerde %15-80, peptik ülserlerde %10-50 arasında rekürrens oranında azalma sağlar. H.Pylori, gastrik antrumda esasen mukoza ve mukozal jel arasında yaşayan, spiral yapıda, üreaz(+) kamçılı bakteridir.Üreaz, sitotoksinler, proteazlar ve diğer bileşenlerin üretimi mukozal bariyeri bozar ve dokuda hasar oluşturur.Asit ve Pepsin varlığında ülserasyon oluşabilir. Kr. Aktif Gastritler(genelde asemptomatik), hemen hemen dünyanın her yerinde H. Pylori enfeksiyonuyla birlikte bulunmuş.İnsanlardaki enfeksiyonların sadece %10-20’sinde peptik ülser hastalığı gelişir. Çok enfekte kişilerde bile semptomatik peptik ülser hastalığı gelişmeyebilir.unda çok muhtemel olarak konağa ve patojene (farklı virulans özelliği) ait faktörlerin etkileşimi düşünülmektedir.

H. pylori mukozayla iligili lenfoid doku lenfomayla bağlantılıdır ve enfeksiyonun eradikasyonuyla regresyon görülebilir.İlaveten H. Pylori, midenin adenokarsinomunun da kesin bir risk faktörü olarak sayılmaktadır.Bununla birlikte ABD’de H:pylorinin sık görülüp gastrik Ca oranının çok az olmasının nedeni bilinmemektedir.

NSAİ ilaçlar prostoglandin sentezini engelleyip, mukus ve bikarbonat üretimiyle mukozal kan akımını azaltarak ülser formasyonunu sağlar.Gastrin sekrete eden tümörlerde ülserasyon için yüksek düzeyde asit ve pepsin üretimi gerekir, fakat tek başına asit nadiren ülserasyon yapar.Bununla birlikte sekresyonu inhibisyonu, ülserlerin iyileşmesini sağlayabilir.

Herediter faktörler peptik ülser hastalığına predispozisyon oluştururlar.

Kr. renal yetmezlik, renal transplantasyon ve KOAH ile peptik ülser arasında ilişki vardır, fakat bunun mekanizması bilinmemektedir.

Sigara içmek peptik ülser hastalığına bikarbonat iyon üretiminin inhibisyonu ve gastrik boşalma zamanını arttırdığı için predispozisyon oluşturur(fakat asid sekresyonunu arttırmaz).

Emesyonel stres peptik ülsere predispozedir ama diyet ve alkol kullanımı predispoze değildir.

Ak. Gastritler şiddetli hastalıklarda iskemiyle(şok,travma,şiddetli yanık,organ yetmezlikleri) veya ajanların direkt toksik etkileriyle(NSAID,alkol,safra asitleri) oluşabilir. H.pylori ak. Ve kr. Gastritin her ikisininde nedeni olabilir(genellikle asemptomatiktir).kr.gastritler otoimmün, faktörlere bağlı olarak gastrik paryetal hücrelerde yıkım,asit kaybı ve intrensek faktör üretiminde kayıpla oluşur ve B12 malabsorbsiyonuyla pernisiyöz anemi oluşur.

KLİNİK BULGULAR:

Peptik ülser hastalığının en klasik bulgusu yanma şeklinde karın ağrısıdır.ağrının yanısıra,  keskin sıkıcı bir ağrı ve açlık veya boş mide hissidir.Ağrının süt,yemek, antiasitlerle hafifler; bu tahminen asidin dilüsyonu ve tamponlanmasıyla olur.Ağrı gastrik içerik boşalınca tekrar oluşur, yinelenen ağrılar klasik olarak gece uykudan uyandırır.Ağrı günlerce, haftalarca bulunmaya eğilimlidir, çözülür ve haftalarla aylarla tekrarlar.Taley ve arkadaşlarının çalışmasında peptik ülserasyonun, ülsere olmayan dispepsi ve kolelitiazisten gece ağrılarının varlığı,  süt,yemek, antiasitlerle iyileşmesi ve ağrının kısa sürmesiyle ayrımı yapılabilir.Postprandial ağrı, yemek intoleransı,bulantı,retrosternal ağrı ve öğürme peptik ülserle ilgili değildir.Atipik presentasyonlar 65 yaş üzerinde sıktır.Ağrı olmaz ağrı yemekle geçmez, bulantı, anoreksiya,kilo kaybı ve kanamayı içerir.

Hastalardaki tipik ağrının karekter değişimi komplikasyonun habercisi olabilir.Beklenmedik başlangıçlı şiddetli ve yaygın ağrı, perforasyon nedeniyle duedonum ve mide içeriğinin boşalmasını ve peritonitle sonuçlanmasını gösterebilir.Sırtta orta kısımda hızlı başlayan ağrı, pankreasa posterior perforasyonla uyumludur, pankreatit gelişebilir. Bulantı ve kusma, skar ve ödemle oluşabilen gastrik çıkış obstrüksiyonunun belirtisi olabilir.Kusmada parlak kırmızı kan veya kahve telvesi kusma, siyah renkli melanotik dışkı ve hematokezya ülser kanamasını gösterir.

Fizik muayenede, komplike olmayan peptik ülser hastalığıyla gelen  hastalarda pozitif bulgu sadece epigastrik hassasiyet olabilir.Bu bulgu teşhiste ne spesifik ne de sensitiftir.Komplikasyonları gösteren diğer fizik muayene bulguları; perforasyonla peritoniti içeren rijid abdomen, obstrüksiyonu gösteren abdominal distansiyon, ülser kanamasıyla NG veya rektumdan gizli veya gross kanama.

Ak. Gastritlerde epigastrik ağrı, bulantı ve kusma olabilir.daha az oranda gizli kanama olabilir.

TEŞHİS:

Peptik ülser hastalığının kesin tanısı sadece klinik bulgularla konulamaz.Komplike olmayan  peptik ülser hastalığından şüphelenilmesi gereken bulgular;epigastrik yanma süt,yemek ve antiasitlerle iyileşmesi ve gece ağrılarıyla olan benign fizik muayene bulguları,normal vital bulgular ile orta epigastrik ağrıyı içeren klasik anamnez öyküsüdür.

Epigastrik ağrıda ayırıcı tanıda gastroösefagial reflü hastalığı(GERD),kolelitiyazis,pankreatit, hepatitler,  abdominal aort anevrizması(AAA),gastroporezis ve fonksiyonel dispepsidir.Dikkatli bir anamnezle  peptik ülser hastalığından başka yönde ortaya çıkabilecek hastalıklar;

Gastroösefagial reflü hastalığında göğüse yayılan yanma ağrısı,ağızda ekşilik ve geğirme gösterilmiş

Kolelitiyaziste sağ üst kadrana, sağ ve sol yönlere doğru yayılan şiddetli ağrı

Abdominal aort anevrizmasında(AAA) ve pankreatitlerde sırta vuran ağrı

Gastrik kanserlerde kr. Ağrı,anoreksi ve kilo kaybı olabilir.

Myokardiyal iskemik ağrı da kendisini peptik ağrı olarak öne çıkarabilir,klinik olarak iyi değerlendirilmelidir.

Fizik muayene bulgularıyla şu tanılarda düşünülmelidir;kolelitiyazis ve hepatitlerde sağ üst kadran ağrısı, Pankreatitte(psodokistte) epigastrik kitle, AAA’da pulsatil kitle, hepatitlerde sarılık,ak. Abdomende periton bulguları vardır.

Epigastrik ağrılı hastalarda,yardımcı testler, hastalığın komplikasyonları ve ayırıcı tanısında yardımcıdır.Normal CBC ile ayırıcı tanı pek yapılamaz. Yükselmiş karaciğer fonksiyon testleri hepatiti, yüksek lipaz düzeyleri pankreatiti düşündürür.Ak. abdominal seriler perforasyonla ilgili serbest havayı gösterebilir.Acilde sınırlı USG muayenesiyle safra taşları ve AAA gösterilebilir.EKG ve kardiyak enzimler, myokardiyal iskemik ağrıdan şüphelenildiğinde yapılmalıdır.

Peptik ülser hastalığının kesin tanısı üst GİS kontrastlı baryum radyografisi ve üst GİS endoskopisiyle görüntülemeyle yapılabilir.Endoskopi yüksek doğruluk oranı, ülsere ve diğer mukozalardan patolojik incelemeyle klinik bakımı etkiler.Bununla birlikte endoskopi komplikasyonu ve maliyeti yüksektir.

H. pylori enfeksiyonları, peptik ülsere neden olur ve eradike edilirse rekürrens oranı dramatik olarak azalır.Teşhiste enfeksiyonun ne derecede olduğu önemlidir.H. pylori;kamfilobakter-benzeri organizma (CLO) içeren endoskopik testlerle, histolojik kültür çalışmasıyla ve noninvaziv testler, serolojik ve solunum testleriyle teşhis edilebilir.

Kamfilobakter-like organizma testi maliyeti yaklaşık 10 dolar,sensivitesi  %90’nın üzerinde, spesifitesi %100 olan ve biyopsi materyalinde üreazın varlığıyla ortaya çıkarılır.Histolojik çalışmada sensivite ve spesifitesi %90’ın üzerinde ve maliyeti 150 dolar olan spesifik boyalar kullanılır.Kültür zordur ve ve sensivitesi histolojik çalışmalardan daha iyi değildir.(Bununla birlikte(+) sonuç spesifikliği %100’dür).Az önceki maliyetlere endoskopi ücretleri dahil değildir.Serolojik çalışmalarda H.pyloriye karşı IgG antikorları bakılır, spesifitesi ve sensivitesi çok yüksektir, maliyeti 50-75 dolardır.Solunum testinde; H. Pylori üreaz üretir,üre bakteriyel üreazın varlığında CO2 ve Amonyağın indirgenmesiyle 13. ve 14. karbon atomuyla tanımlanır.CO2 nin bu tanımlanması solunumdan 30 dk. sonra yapılır.Sensivite ve spesifitesi %90’nın üzerindedir.Maliyeti 200-300 dolardır.Bu test enfeksiyonun tedavisini doğrulamak için idealdir.

TEDAVİ:

Tedavide amaç ağrıyı azaltmak, komplikasyonları ve rekürrensleri önlerken ülseri iyileştirmektir. Geleneksel olarak iyileştirme tedavisinde ağrıyı azaltma, komplikasyonları önleme vardır fakat rekürrens önleme yoktur.H.pylori enfeksiyonu tedavisiyle rekürrens oranı dramatik olarak azalır.  NSAI drog kullanımıyla olan ülserlerde ilaç stoplanırsa rekürrens azalır.

Geleneksel tedavi Histamin(H2) reseptör antagonistleri(H2RAs), proton pompa inhibitörleri(PPIs), Sukralfat ve Antiasitleri içermektedir.

Histamin(H2) reseptör antagonistleri(H2RAs); histaminin paryetal hücrelerindeki H2 reseptör aktivitesini bloke eder ve asit üretimini azaltır.Yan etkileri sık degildir ama Simetidin’in sitokrom P450 inhibisyonu nedeniyle önemli ilaç etkileşimleri vardır.

Proton pompa inhibitörleri(PPIs), Paryetal hücrelerden Hidrojen iyon sekresyonunu bloke ederek asit üretimini azaltır. Proton pompa inhibitörleri genellikle ülserleri Histamin(H2) reseptör antagonistlerinden daha hızlı iyileştirir, hemde H.pyloriye biraz invitro inhibitör etkileride vardır.yan etkileri azdır ama omeprozolün sitokrom P450’ye aktivitesi vardır. Proton pompa inhibitörlerinin absorbsiyonu için gastrik asiditeye ihtiyaç vardır.

Sukralfat,hem ülser mukozasını asit etkisinden korur hem de iyileşme sağlar.Sukralfatın birkaç yan etkisi vardır, ilaçların absorbsiyonunu inhibe eder.

Antiasitler ülserleri gastrik asidi tamponlayarak iyileştirirler.antiasitler çoğunlukla ülser ağrılarında iyileşme oluncaya kadar verilir, diğerleri belli miktarlarda verilir.

Bununla birlikte NSAİDs’lar alıpta peptik ülser hastalığı olanlarda ilaç stoplanmalıdır.NSAIDs ilaç tedavisi alacaklara ülser formasyonunu önlemek için birlikte Mispoprostol verilebilir. Misoprostol, mukozal kan akımını arttırır,mukus ve bikarbonat üretimini arttırarak etki eder.

P. Ülser hastalığında H.pylori enfeksiyonu varsa tedavi edilmelidir.Yapılan çalışmalarda multipl rejimlerde  Bizmutsalisilat, amoksisilin,tetrasiklin,Metranidazol,Klaritromisin,, histamin reseptör blokerleri (özellikle Ranitidin) ve bir Proton pompa inhibitörü(çoğunlukla Omeprazol) kullanılmaktadır. Genelde tedaviye 2 hafta devam edilir.Maliyeti 30-360 dolardır ve %60-90 vakada etkilidir.

Hastalar genellikle acile peptik ülser tanısı almış olarak gelmezler, daha çok epigastrik ağrı olarak gelirler. Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar değerlendirmesi sonucu peptik ülser hastalığı veya dispepsi tanısı hekimce düşünülebilir.Üç ana özellik şeklinde davranılır;kesin tanıya yönelik çalışmalar, (endoskopik ve radyolojik çalışmalar), geleneksel ampirik antiülser tedavi ve pozitif test sonucuyla  tedaviye antibiyotik ekleyip H.pyloriyi takip etmek için noninvaziv testler.

Geleneksel olarak acil bölümünde tedavide başlangıçta antiasitler ve/veya Histamin reseptör antagonistleri denenebilir ve yapılacak olan primer bakıdan sonra tedavi düzenlenir.Bu makul bir seçenektir.Acil kesin tanıya başvurulması gereken uyarıcı özellikler;ileri yaş,kilo kaybı, uzun süredir var olması, anemi,dirençli anoreksi,erken tokluk,dirençli kusma ve GİS kanamasıdır.

H.pylori(+) dispeptik hastalar, antimikrobiyal ve antisekretuvar tedaviyi takiben persistan semptomlar varsa endoskopiyle tedaviyi destekleyici etkinlik analizleri yapılmalıdır.Acil hekimleri başlangıçta uygun semptomatik tedaviyi başlamalıdır.

KOMPLİKASYONLAR:

HEMORAJİ:ABD’de yılda 150.000 hasta  Peptik ülserde GİS kanaması nedeniyle hospitalize edilmektedir.Ölümü içeren önceden bildirilmiş faktörler büyük başlangıç kanamaları, devamlı veya tekralayan kanamalar,ileri yaş,komorbid hastalıklardır.Mortalite oranı tekrar kanama olmayan hastaların %80-85’inde %2-3’tür ama hospitalize edilip kanayan hastalarda oran %20 veya daha fazladır.Şok, düşük başlangıçlı hematokrit,gayta ve kusmukta kırmızı kan ve lavajla kanın temizlenememesi daha öte bir kanama habercisidir.Ülser kanama tedavisinde odağın tamiri, hemodinamik stabilitenin sağlanması için IV izotonik salin ve paket eritrosit süspansiyonları uygulanmalıdır.Tam kan sayımı, kan grubu, kross çalışmaları yapılmalıdır.İki adet büyük damar yolu açılmalıdır.O2 verilmeli, kardiyak monitörizasyon yapılmalıdır.NG tüple lavaj su temiz gelene kadar yapılmalıdır.Kanama yavaş değilse, monitörizasyona izin veriyorsa, mide açıksa endoskopi yapılır.H2RA veya PPI’leri başlanabilir.Bunların rekürrensleri azalttığı kanıtlanmamıştır.

Bir çok hastalarda üst GİS diagnostik endoskopi tanı,prognoz ve tedavi amacıyla yapılır. Endoskopik aktive damar kanaması görülenlerde %35 acil cerrahi ve %11 mortalite habercisidir. Şayet kanama yoksa mortalite ve morbidite oranı azalır, pıhtı varsa noktasal pigmenteyse %0.5’ten az acil cerrahi ve %2 mortalite oranı bulunur.Endoskopiyle tedavide epinefrin, alkol veya bu kombinasyonu içeren tedavi, bipolar elektrik koagülasyonla laser tedavisi yapılabilir.tedavide amaç kanamayı durdurmak, rekürrensleri önlemek, ransfüzyon oranlarını azaltmak ve hospitalizasyon süresini kısaltmaktır.Bütün bu tekniklere karar vermek kullanılabilir ekipman ve endoskopiyi yapacak hekimin deneyimine bağlıdır.

Tekrar kanama oranı endoskopik terapi sonrası %20’dir.Tekrar endoskopi veya acil cerrahi tedavi yapılabilir.Başlangıçta endoskopi kontrolü yoksa kanamada cerrahi tedavi yapılır.Anjiografiyle, arteryel vazopressin ve embolizasyon şayet endoskopi yoksa cerrahi yüksek riskliyse düşünülebilir.

Hospitalizasyon; bütün gastrik ülser nedeniyle üst GİS kanaması olanlar yoğun bakım ünitesine yatırılır. Klinik ve endoskopik özelliklerde, düşük tekrar kanama riski varsa uygun yatağa alınabilir.

PERFORASYON:

Şiddetli epigastrik ağrıyla gastrik ve duedonal içeriğin peritoneal kaviteye döküldüğü ve takiben kimyasal ve bakteriyel peritonitin geliştiği olaydır.Hastaların anamnezinde öncesine ait bir P.ülser öyküsü olmayabilir veya öncesinde ülser benzeri semptomlar olmayabilir.Yaşlı hastalarda dramatik ağrı veya peritoneal bulgular olmayabilir.

Tanıda şüphelenildiğinde uygun laboratuvar testleri, tam kan sayımı,kan grubu ve kross, lipaz düzeyi tespiti yapılmalı, 2 adet büyük damaryolu açılmalı, O2 ve monitörizasyon yapılmalı, bir NG tüp takılmalı ve boşaltma yapılmalı,ak. Abdominal seriler alınmalıdır.Serbest hava har zaman olmayabilir Bazı uzmanlar mide içine NG tüpten hava vererek perforasyonun tespit edilebileceğini söylemişler.Bu görünmeyen serbest hava veya perforasyonu kesinleştirme prosedürüdür.Perforasyonda kural değildir. Tavsiye edilmemektedir.Geniş spekturumlu antibiyotik verilmeli ve acil cerrahi konsültasyon yapılmalıdır.Bazı vakalarda cerrahi tedavi yapılmadan başarı sağlanabilir, fakat operasyon standarttır.

OBSTRÜKSİYON:

Kr. Peptik  ülser hastalığında gastrik çıkış yerinde skar olması, aktive ülserde ödem olması veya her ikisinin birlikte olmasıyla görülebilir.Sonuçta abdominal dolgunluk hissi,bulantı ve kusma semptomlarıyla; abdominal distansiyon vardır.Dehidratasyon ve elektrolit imbalansı görülebilir. Tedavide IV sıvıyla rehidrasyon,elektrolit anomaliliklerini düzeltme, NG tüple distansiyonu giderme yapılır. Hospitalizasyon her zaman gerekir.Çıkış yeri obstrüksiyonu açılabilir ama sıklıkla cerrahi düzeltme gerekir.

DÜZENLEME:

Komplikasyonlu hastalarda her zaman konsültasyon gerekir, hastaneye yatanlarda teşhisler yapılmalı ve hemodinamik stabilite sağlanmalıdır.Dispepsiyle, epigastrik ağrının kesin tanıları acilde yapılmamalıdır.Kritik teşhisler (AAA, myokard iskemisi) için gerekli çalışma ve konsültasyonlar yapılabilir. Komplike olmayan peptik ülser hastaları, gastritler ve dispepsiyle şiddetli ağrısı olanların büyük çoğunluğunda antiasitler ve H2RAs’leriyle bozukluk düzeltilebilir.şayet “alarm” özellikleri varsa  (olası kanser ve kanama gösterilmesi)varlığında konsülte edilip erken endoskopiyle gösterilmelidir.

Teşhis ve tedavi aşamalarını,spesifik takipleri içeren bilgiler çıkarılmalı tehlikeli semptomlarda tekrar değerlendirme yapılmalıdır.Bu açıklamalar peptik ülser hastalığının tanısında açıkça belirtilmelidir. tedavi hatırlatıcı ilaç bilgilerini içermeli, alkol,tütün,aspirinle diğer NSAID kullanımının tehlikeleri mideye zarar verecek yiyeceklerden kaçınma tavsiyeleri yapılmalıdır.

Tehlikeli semptomlarda acilen tekrar değerlendirme yapılmalı,diğer hastalıklarla karışacak özelliklere bakılmalıdır;ağrıda kötüleşme artmış kusma,hematemez veya melena, senkop, ateş, ğöğüs ağrısı, boyuna ve sırta yayılan ağrı ve yetersiz solunum.

 

KAYNAK;Tintinalli J,Kelen G.Gastrointestinal emergencies:Peptik ulcer disease and gastritis.Emergency Medicine 531:535, 2000

 

: